Unité d’apprentissage 1 – Machine d’anesthésie et préparation pré-opératoire

Partie A : Machine d’anesthésie

L’anesthésie est un mode de spécialité où les thérapeutes respiratoire doivent être capable d’appliquer des connaissances qui sont propre à cette spécialité. L’équipement qui est utilisé diffère des autres secteurs, et pour cette raison qu’il est important de s’y pencher.

Tout d’abord, la machine d’anesthésie comporte plusieurs options. On y trouve un ventilateur, un moniteur de surveillance, un système d’oxygène indépendant ainsi qu’une multitude de surface pour faciliter le travail des thérapeutes respiratoire et des anesthésistes.

Le ventilateur qui s’y rattache permet d’offrir une ventilation non-invasive (à court terme) ou invasive (de court à long terme). Lorsqu’on fait référence à la ventilation non-invasive, on parle ici de ventilation manuelle. Une étape clé en anesthésie qui sera discuté plus loin. En terme de ventilation invasive, il existe plusieurs modes de ventilation qui permettre une ventilation efficace, que ce soit pour une chirurgie de courte durée, ou de la ventilation à plus long terme. Les différents modes qui sont disponibles peuvent différer dans leur terminologie, mais ils offrent tout de même les mêmes possibilités qu’un ventilateur conventionnel.

Une des particularités du ventilateur est l’omniprésence du soufflet qui peut se décliner en 2 différentes catégories; soit le soufflet ascendant et le soufflet descendant. L’utilité des soufflets et d’effectuer un mouvement vertical pour ainsi provoquer un déplacement d’air. Ce déplacement d’air fait référence aux volumes d’air qui seront administrés aux patients. Plus le mouvement du soufflet est grand, plus le volume administré sera important.

Le souffle ascendant:

Mouvement vertical vers le bas à l’inspiration et mouvement vertical vers le haut à l’expiration.

Le souffle descendant:

Mouvement vertical vers le haut à l’inspiration et mouvement vertical vers le bas à l’expiration.

La majorité des ventilateurs en anesthésie sont aussi muni d’une valve d’échappement d’excès des gas (APL en anglais). Cette valve ne peut être en fonction que lorsqu’une ventilation est effectuée en mode manuel. La fonction principale de cette valve est de limiter la pression qui est dans le circuit du patient. Ainsi, on limite les risques d’inconfort, de barotrauma et volutrauma. En anesthésie, on se doit de mettre une certaine pression de gas dans le circuit pour permettre une ventilation manuelle efficace. Sans cette pression, le ballon de réanimation ne serait pas en mesure de se gonfler, et ainsi offrir des souffles aux patients. Une pression minimale de 5 cmH20 est ainsi recommandé pour effectuer une ventilation manuelle. Une ventilation manuelle efficace et sécuritaire devrait se faire avec une pression entre 5 à 15 cmH20 au maximum.

Attention de bien faire la distinction entre la ventilation manuelle et la pré-oxygénation.

Ces valves, en plus de se retrouver sur certaines machines d’anesthésie, elle peuvent être intégré à même certains circuits. On peut penser aux circuits semi-ouvert dont le Jackson-Rees et le circuit en bain. Généralement, ces circuits sont particulièrement utilisés dans les milieux pédiatriques.

Un autre élément particulier des machines d’anesthésie est la chaux sodée. Ce mécanisme permet de purifier les éléments du circuit afin de diminuer les concentrations de gaz anesthésique et de dioxyde de carbone. La chaux sodée est un contenant ayant des granules qui sont essentiellement 3 composés soit: l’hydroxyde de calcium (Ca(OH)2), d’hydroxyde de sodium (NaOH) et d’hydroxyde de potassium (KOH). Les gas expirés entre en contact avec les composés de la chaux sodée puis une multitude de réaction chimique se produit afin d’éliminer le CO2 du circuit. Il y a des éléments qui doivent être respectés afin de préserver l’intégrité de la chaux sodée et ainsi permettre son bon fonctionnement.

• La taille des granules. Plus celles-ci sont petites, plus la surface d’échange augmente.
• La grosseur du contenant de chaux sodée. Plus celle-ci est grosse, plus un débit lent pourra y passer afin de permettre un échange efficace
• Le taux d’humidité. Plus le taux d’humidité est élevé, plus les granules seront saturés en eau et rendra les échanges inefficaces.

Une des particularités des chaux sodées disponible sur le marché est l’indicateur d’efficacité, qui se veut un indicateur visible. En effet, lorsque les granules de la chaux sodés ont été en contact avec les gaz, celles-ci changent de couleur. Les granules contiennent un indicateur coloré qui fait en sorte que la chaux sodée peut passer du blanc au rose (lorsque le phénolphtaléine est utilisé comme indicateur coloré) ou du blanc au mauve (lorsque le violet d’éthyle est utilisé comme indicateur coloré). Il est recommandé de changer l’intégrité de la chaux sodée lorsque les granules sont colorés entre 50 à 70% du contenant total. Laisser une chaud sodée qui serait saturé n’assurerait pas une bonne échange des gas et laisserais place à la ré-inspiration du CO2

Le débit des gas qui est utilisé avec les machines d’anesthésie à un grand impact qui n’est pas négligeable sur l’utilisation des gas anesthésiques. Ces gas sont offert dans des contextes d’anesthésie, car ils permettre de maintenir des anesthésie générales facilement et efficacement. Ils seront abordés plus en détails plus tard dans ce chapitre. Il est important d’être conscient de l’utilisation des différents débits des gas pour avoir une utilisation juste des ressources physique et financière de ceux-ci. Il existe plusieurs techniques pour gérer l’utilisation du débit des gas en anesthésie, mais nous allons mettre nos efforts sur la stratégie de débit bas.

L’utilisation d’un débit bas fait référence à un débit de gas qui est inférieur à la ventilation alvéolaire du patient. Généralement, on parle d’un débit entre 0.5 et 1 LPM. Certaines études ont démontrés des effets bénéfiques de l’utilisation d’un débit bas dont la diminution des coûts des agents volatils, amélioration du contrôle de la température du corps, une meilleure gestion de l’hémodynamie ainsi que de moins grands impacts au niveau environnemental. Il va de soi qu’il faut quand-même prendre en considération les effets néfastes d’avoir un débit bas, qui sont: une plus grande accumulation des différents gas dans le circuit et la possibilité d’offrir un mélange hypoxique si une FiO2 trop petite est sélectionné.

Les gas anesthésiques qui sont utilisés servent à offrir une anesthésie générale aux patients. Il va de soi qu’il est important de les manipuler et de les utiliser avec soins. Une mauvaise utilisation de ceux-ci pourrait causer des fuites dans l’air ambiant et venir affecter l’équipe de soins. Une attention particulière doit ainsi être apporté au système de livraison de ces agents volatils ainsi qu’au système anti-pollution qui sont disponible en anesthésie.

Dans un premier temps, c’est via des vaporisateurs que la distribution des agents volatils est possible chez les patients. Il est important avant de manipuler les gas anesthésique de bien comprendre leur fonctionnement et effets secondaires, sans quoi la sécurité du patient pourrait en être grandement affecté. Les vaporisateurs permettent d’offrir les gas en toute confiance grâce à divers mécanismes de sécurités:

• Chaque vaporisateur est de différente couleur et est associé à son propre médicament (ex. Sévoflurane = jaune
• Il n’est pas possible d’ouvrir 2 différents vaporisateur de façon simultané
• Les gas sont leur propre système de clé de remplissage, ce qui fait en sorte qu’il ne serait pas possible de remplir un vaporisateur avec le mauvais gas
• Clé de fermeture durant les transports

Afin de terminer ce chapitre, il est important comme thérapeute respiratoire de bien comprendre les différentes composantes de la machine d’anesthésie, mais aussi d’être en mesure d’effectuer la maintenance et le dépannage de celle-ci. Un test de maintenance doit être fait à chaque jour sur la machine d’anesthésie même afin de s’assurer de l’intégrité de celle-ci. Il est de la responsabilité du TR de bien être en mesure de faire ces tests et de reconnaître lorsque l’intégrité de la machine ne peut être assurée.

Partie B : L’évaluation pré-opératoire

L’évaluation pré-opératoire est un élément clé pour une bonne préparation des techniques qui seront réalisés par les anesthésistes et les thérapeutes respiratoire. Une anesthésie ne pourrait se faire sans une évaluation du patient. Ce moment permet à l’équipe de valider plusieurs informations qui seront pertinente pour une anesthésie optimale. L’évaluation pré-opératoire à plusieurs but dont:

• Élaborer un plan anesthésique qui répond aux besoins du patient
• Expliquer les risques et bénéfices de la ou les procédures anesthésique
• Obtenir un consentement éclairé
• Valider l’état de santé du patient et demander des tests d’appoints au besoin
• Établir une relation de confiance
• Diminuer le niveau de stress et d’anxiété

Typiquement, l’évaluation préopératoire sera faite quelques minutes / heures avant la chirurgie. Il est cependant possible qu’un anesthésiste décide de voir un patient quelques jours / semaines avant une chirurgie. Généralement, ce type de visite sera pour les patients plus complexe nécessitant des tests plus poussés avant la chirurgie (ex : échographie cardiaque). Cependant, il est important de noter que même si l’anesthésiste a vu le patient il y a quelques semaines, celui-ci sera réévaluer la journée même de la chirurgie.

Points importants qui seront demandés aux patients pour se préparer à l’anesthésie et la chirurgie :

• Être à jeun pour au moins 8hrs
  • o Liquides clairs OK jusqu’à 3hrs avant la chirurgie
• Arrêter la prise d’anticoagulants (typiquement 7 jours avant la chirurgie)
  • o Éviter les saignements excessifs
• Doubler la dose des anti-inflammatoires
  • o Préparer le corps à une réponse anti-inflammatoire adéquate
• Arrêter les médicaments oraux pour la gestion des hypoglycémies
• Prendre seulement la moitié de la dose d’insuline le matin même de la chirurgie

Dépistage de l’intubation difficile:

Le dépistage de l’intubation difficile est hyper important afin de bien comprendre et anticiper les possibles difficultés possibles lors de l’intubation. On doit être en mesure de valider si une intubation sera potentiellement difficile, et aussi préparer l’équipement d’intubation en conséquence de notre évaluation.

L’acronyme LEMON est utilisé afin de faire un dépistage structuré.

Matériel d’intubation difficile :

Lorsqu’on dépiste une intubation difficile, il est de notre travail de sélectionner le matériel d’intubation difficile qui sera le plus approprié pour notre cas, selon les caractéristiques du patient.

Dépistage de la ventilation difficile :

Il est aussi important d’être en mesure de valider si on anticipe une ventilation difficile ou non. Il est faux de penser que si on dépiste l’intubation difficile, automatiquement la ventilation sera aussi difficile. On doit évaluer d’autres composantes afin de confirmer la difficulté associée à la ventilation.

L’acronyme MOANS est utilisé afin de faire un dépistage structuré.

Évaluation des risques anesthésiques:

L’échelle “ASA” est utilisée pour évaluer les risques anesthésiques. Ceci nous indique donc l’état du patient et ses probabilités d’avoir des complications en lien avec sa chirurgie. L’échelle s’étend de 1 à 6. 1 étant considéré un patient en santé et 6 un patient considéré mort.

L’évaluation de l’ASA est une tâche qui est fait par l’anesthésiste pour chaque patient qui aura une chirurgie

Partie C: Surveillance en anesthésie

Le monitorage en anesthésie est une étape vitale afin de bien préparer le patient. Il est important de connaître le patient afin de lui offrir le monitorage approprié selon ses caractéristiques. L’association Canadienne des anesthésistes est assez claire au sujet des moniteurs qui doivent être présent pour une chirurgie.

Tout d’abord, afin de réaliser n’importe quelle chirurgie, le patient doit obligatoirement avoir les moniteurs suivants en place : Saturomètre, ECG 3 dérivations, tension artérielle non-invasive ainsi qu’une lecture de CO2 expiré (lorsqu’une anesthésie générale est offerte).

Toujours selon l’association Américaine des anesthésistes, les moniteurs suivants se doivent d’être dans la salle d’opération pour être accessible dans l’immédiat, si nécessaire.

• Mesure de température
• Stimulateur nerveux
• Stéthoscope
• Éclairage d’appoint

Outre les moniteurs obligatoires, plusieurs autres moniteurs sont possibles d’être utilisés en anesthésie. En voici une liste :

• ECG 5 dérivations
• Sonde à température
• Ligne artérielle
• Ligne centrale
• Cathéter artière pulmonaire (Swan-Ganz)
• Stimulateur nerveux
• Cathéter urinaire
• Moniteur de l’indez bispectral (BIS)

Comme professionnel de la santé, il est de notre devoir de bien connaître les moniteurs que nous utilisons, et ce, dans n’importe quel contexte.

Moniteur fréquence et rythme cardiaque:

Peut être soit avec 3 ou 5 dérivations, selon les besoins des patients.

• Le placement avec 3 électrodes nécessitera le noir, blanc et le rouge
• Le placement avec 5 électrodes nécessitera le noir, blanc, rouge, brun et vert
  • o Lors de l’utilisation d’un ECG à 5 dérivations, il est possible d’avoir les dérivations V5 et DII. Celles-ci permettent d’avoir une meilleure visualisation de l’électricité du ventricule gauche. De plus, il est reconnu que les épisodes cardiaques qui sont le plus noté durant une chirurgie sont liés au ventricule gauche.

L’oxymètre est typiquement utilisé sur les doigts du patient. Cependant, certaines chirurgies ne nous donnent pas accès aux extrémités du patient. Dans de telles situations, il est alors préférable de placer le saturomètre au lobe d’oreille ou encore sur une narine.

Les machines d’anesthésies sont munies d’un analyseur de gaz pour mesurer les concentrations inspirés et expirés des gaz. Il est super important de s’assurer d’avoir un bon niveau d’oxygène EXPIRÉ lors de  la pré-oxygénation. Généralement, on procède à l’intubation lorsque le O2 expiré atteint au minimum 70%.

En plus d’analyser les gaz tel l’oxygène, l’air et le N2O, la machine analyse aussi les gaz anesthésiques.

Gestion de la température corporelle :

La gestion de la température est aussi un élément clé durant une chirurgie. Pour plusieurs raisons, le corps est beaucoup plus à risque d’hypothermie durant une chirurgie.

En temps normal, le corps est en mesure de régulariser notre température corporelle.

Facteurs externes qui augmentent les pertes de chaleur :

• Température de la salle d’opération (en dessous de 20 oC)
• Solution de badigeonnage (désinfection du site opératoire)
• Irrigation du site opératoire
• Liquide intraveineux
• Gaz inspiratoires (si pas de HME)
• Médicaments
• Agents Halogénés = vasodilatation cutanée
• Relaxants musculaires = empêchent le frisson

Le problème est que lorsqu’un patient est soumis à une anesthésie, le corps n’est pas en mesure de travailler adéquatement afin de maintenir cette température corporelle. Les patients sont ainsi beaucoup plus à risque de faire des hypothermies. On considère une hypothermie modérée lorsque la température est entre 33 à 36 oC et sévère lorsque la température est sous 33 oC

Mécanismes de perte de chaleur du corps :

• Radiation (60%)
• Évaporation (22%)
• Conduction (3%)
• Convection (15%)

Conséquences de l’hypothermie per opératoire :

• o Métabolique
  • o Baisse de l’élimination des médicaments

• o Hématologique
  • o ↓ du nombre de facteurs de coagulation, ↓ de l’activité plaquettaire

• o Respiratoire
  • o ↑ de l’affinité de Hb pour l’O2
  • o Bronchospasme chez l’asthmatique

• o Cardiovasculaire
  • o Arythmies, si frisson… attention +++ patient cardiaque car ↑ métabolisme de 200% et consommation d’O2 de 500 à 700%

Capnographie :

Le capnographe permet d’offrir une lecture de CO2 expiré. Il est possible d’utiliser un tel moniteur dans plusieurs contextes, mais il est obligatoire seulement en anesthésie lorsqu’un patient est sous anesthésie générale. Ce moniteur est assez fiable et il est possible de prendre des décisions cliniques sur les données qu’on peut obtenir. Typiquement, on peut noter une différence entre le CO2 alvéolaire (ETCO2) et le CO2 artériel (PaCO2) d’environ 5 mmHg.

Il existe 2 type de capnographe. Le side stream est l’utilisation d’une tubulure qui est reliée au circuit d’anesthésie. L’appareil ainsi aspire un échantillon de gaz pour analyser le CO2. On doit généralement attendre 2 à 3 souffles avant d’avoir une lecture. Le mainstream est l’ajout d’une pièce au circuit afin de lire avec une lumière infrarouge le CO2. Ce type de capnographe cause un plus grand espace mort.

Partie D: Remplacement liquidien

Le remplacement fluidique est particulièrement important lorsqu’on pense que la majorité des patients qui arrivent pour une chirurgie sont à jeun. Le corps à des besoins métaboliques qui peuvent être régler grâce à notre maintien fluidique.

En temps normal, le corps excrète environ 2 000 ml d’eau par jour par, principalement les reins, mais aussi les poumons, le tube digestif et la peau.

Lorsqu’on pense à un remplacement de fluide en anesthésie, on doit considérer les points suivants : les besoins de bases, le remplacement pour le jeûne, les pertes sanguines et les pertes liées au troisièmes espace.

Besoins de bases :

Dans un premier temps, on doit penser aux besoins de bases. Chaque personne à un besoin de consommation de liquide qui lui est propre, et qui est déterminé par le poids actuel du patient (et non le poids idéal).

Pour remplacer les besoins de base on utilise la règle 4-2-1:

4 ml/Kg/hr:   Pour le premier 10 Kg du poids corporel

2 ml/Kg/hr:   Pour le deuxième 10 Kg du poids corporel

1 ml/Kg/hr:   Pour chaque autre Kg qui suit

Exemple: adulte pesant 60 Kg:

10 Kg x 4 ml/hr=     40 ml/hr

10 Kg x 2 ml/hr=     20 ml/hr

40 Kg x 1 ml/hr=     40 ml/hr

———————————-

60 Kg                      100 ml/hr

Ce calcul nous donne un volume qui s’exprime en ml/hr. Si on prend l’exemple du patient de 60KG, il devra consommer 100ml à chaque h afin de maintenir un équilibre fluidique. Il va de soi que nous ne consommons pas nécessairement ce liquide à chaque hr, mais de façon générale, notre corps nous envoie les signaux nécessaires afin de rencontrer nos besoins à chaque jour.

En anesthésie cependant, ce calcul nous aide à déterminer les besoins de base pour le patient. Nous essayons le plus possible de respecter les besoins de base et ainsi, encore pour ce patient, allons viser une administration de 100 ml à chaque h de sa chirurgie.

Il faut penser que nos besoins de bases doivent aussi être pris en considération dans n’importe quelle situation où il est impossible de s’hydrater, comme lorsqu’un patient est intubé et ventilé !

Remplacement de jeûne:

Le remplacement de jeûne est utilisé seulement lorsque le patient à passer un nombre X, sans avoir bu. Si on se souvient bien, un temps de jeûne est nécessaire afin d’avoir une chirurgie. Il faut ainsi prendre en considération que durant ces heures de jeûnes, qui peuvent varier, le patient n’a pas répondu à ses besoins de bases. Il est ainsi déficitaire dans ses besoins de bases.

La formule pour calculer le remplacement de jeûne est la suivante :

Besoin de base X # heure de jeûne

Il est important de prendre en considération la façon dont on offre le remplacement de jeûne. On ne doit pas remplacer le jeûne trop rapidement afin de ne pas causer de tort à notre patient. On doit remplacer ce fluide de cette façon :

Que faire lorsque la chirurgie ne dure pas 3 hrs ? Et bien, il est possible de continuer d’offrir le remplacement à la salle de réveil !

Cristalloïdes :

Solution qui peut traverser la membrane semi-perméable. Ils sont surtout administrés pour remplacer les besoins de base, le jeûne, les remplacements liées à la perte du 3e espace ainsi que les pertes liées au système gastro-intestinal (vomissement et diarrhée).

Lorsqu’ils sont donnés pour le remplacement des pertes sanguines, les cristalloïdes sont administrés en ratio 3 :1.

Solution isotonique :

C’est une solution artificielle qui possède la même osmolarité (275-295 mOsm/L) que le plasma. Il y aura donc une pression osmotique identique entre les liquides.

Lorsqu’on administre une solution isotonique, elle va rester dans l’espace intravasculaire sans affecter le liquide intracellulaire et interstitiel. Il y a donc une augmentation du volume intravasculaire. Cependant après 2 heures, il reste moins de 20% de la solution isotonique dans ce compartiment.

Considération : Attention, peut causer une surcharge liquidienne si donné en grande quantité ou patient avec défaillance cardiaque

Indication:      Hypotension (causée par hypovolémie)
Remplacement liquidien de base et de jeûne

Exemples: Normal salin 0.9 %: 308 mOsm/L et Lactate Ringer: 275 mOsm/L

Solution hypotonique:

C’est une solution artificielle qui possède une osmolarité inférieure au plasma. Lorsqu’on donne une solution hypotonique, elle diffuse vers le liquide interstitiel et le liquide intracellulaire. Il en résulte une augmentation du liquide interstitiel et du LIC en plus d’une diminution du liquide intravasculaire

Considération : Attention, peut faire un shift et augmenter la PIC et peut aggraver la perte liée au 3eespace

Indications :    Hypertension, Diabète kétoacidose, thérapie de diurétiques

Solution hypertonique :

C’est une solution artificielle qui possède une osmolarité supérieure aux autres liquides corporels.

Lorsqu’on administre une solution hypertonique, le liquide interstitiel et le liquide cérébral vont diffuser dans le compartiment intravasculaire. Il y a donc une augmentation du liquide intravasculaire et une diminution du liquide interstitiel et du LIC.

Contre-Indication :Diabète Kétoacidose **déshydratation cellulaire

Indications : œdème post opératoire, hypotension, maintenir un débit urinaire adéquat