Auteur.trice.s : Krystin Miller, M.D., Kelsey Vargas, M.D., et Guy Carmelli, M.D.
Réviseure : Simiao Li-Sauerwine, M.D., M. Sc. (rech. clinique)

Étude de cas

John, résident senior en médecine d’urgence, ouvre le dossier de M. Smith lors d’un quart de travail très occupé un lundi après-midi. Le nom lui semblait familier et, avec raison, puisqu’il avait déjà vu ce patient auparavant. En raison de douleurs dorsales chroniques, le patient s’est rendu au service des urgences à plusieurs reprises, la dernière fois remontant à la semaine dernière. Les clinicien.ne.s précédent.e.s ont consigné leurs préoccupations quant au comportement de recherche de médicaments. Justement, John se prépare à aller voir le patient. Aujourd’hui, la principale plainte du patient est une douleur au dos et aux jambes.

John procède à une anamnèse très brève du patient. John trouve qu’il s’agit d’une rencontre difficile, car le patient est renfrogné, se montre peu coopératif et demande à répétition des médicaments contre la douleur. M. Smith répond aux questions par oui ou non, mais ne fournit pas de détails supplémentaires. Toutefois, John ne pose pas d’autres questions. Pendant qu’il interroge M. Smith, John consigne les renseignements dans son dossier et interrompt le patient plusieurs fois pour s’enquérir de ses autres patient.e.s auprès d’un infirmier.

John détermine que M. Smith souffre de douleurs lombaires qui irradient jusqu’aux pieds. Pendant l’examen, John observe que le patient a une démarche antalgique. M. Smith n’a pas de symptômes alarmants, comme un traumatisme, une tumeur maligne, une incontinence intestinale ou urinaire ou de nouveaux déficits neurologiques. Le patient a été examiné tout habillé, mais John a l’impression d’avoir procédé à un examen adéquat compte tenu de la plainte. John détermine qu’il n’est pas indiqué d’effectuer d’autres tests ou examens d’imagerie pour le moment. John informe le médecin traitant que la douleur du patient est probablement une exacerbation de sa discopathie dégénérative sous-jacente et de la sciatique. Il aimerait offrir à son patient de l’acétaminophène pour soulager la douleur et le renvoyer chez lui sans autre diagnostic .

Avant que le médecin traitant voie le patient, l’infirmière va voir l’équipe médicale et dit : « J’ai déjà pris soin de M. Smith auparavant, et il ne semble pas lui-même. Aujourd’hui, ses signes vitaux sont anormaux. Il présente une légère fièvre avec tachycardie, et sa tension artérielle est inférieure à la normale. Je crains que quelque chose nous échappe. »

Le médecin traitant renvoie John au chevet du patient en vue d’une réévaluation.

Contexte

Ronald Epstein est le fondateur de la pleine conscience en médecine. Ronald Epstein a grandi à l’ère de la contre-culture et des menaces de conflit au milieu du 20e siècle. Cette époque de turbulence l’a amené à découvrir une pratique qui deviendrait une partie intégrante de son quotidien⁴.Le père d’Epstein ayant servi comme médecin dans l’armée, Epstein a fait ce qui était attendu de lui en poursuivant des études universitaires en médecine. Toutefois, alors qu’il terminait ses études, il avait l’impression que quelque chose manquait. Au début du 20^e siècle, la médecine a évolué de telle sorte que le corps humain était perçu comme une machine, et les médecins comme des mécanicien.ne.s. Cette pratique n’était pas à la hauteur de la perception qu’avait Epstein des objectifs de la médecine. En 1971, il a suivi un cours de méditation transcendantale qui lui a apporté une lueur d’espoir. Il a fini par abandonner ses études et déménager sur la côte Ouest pour entamer son parcours de méditation.

Il s’est ensuite inscrit à la Harvard Medical School, un centre d’innovation en recherche, dans le but d’étudier les bienfaits de la méditation sur le plan médical. Ses recherches ont révélé que la méditation pourrait être bénéfique pour la tension artérielle, la douleur chronique, l’anxiété et d’autres problèmes de santé. Il a terminé ses études en médecine, puis il est devenu un médecin de famille qui intègre les enseignements holistiques traditionnels aux soins aux patient.e.s. Il a transformé la méditation en pratique de la pleine conscience, en intégrant les fondements de la méditation dans les quarts de travail en milieu clinique et les difficultés que les médecins rencontrent chaque jour².

Le bouddhisme zen favorise la conscience de soi et du moment présent. Il consiste à se détendre dans une position confortable et à se concentrer sur la respiration dans un environnement silencieux. Lorsque l’esprit se met à vagabonder, il revient naturellement se porter sur chaque respiration. Ainsi, chaque moment de vagabondage devient plus court jusqu’à ce que l’esprit soit assez clair pour être dans le moment présent. La pleine conscience, c’est prêter attention à l’ordinaire, au visible et au présent². Lorsqu’on voit des patient.e.s gravement malades toute la journée, prêter attention à l’ordinaire consiste à voir le parent qui continue à demander des mises à jour parce qu’il est effrayé et à comprendre que la frustration que l’on ressent ne découle pas de cette personne, mais de la charge de travail, du manque de ressources et de l’incapacité de sauver chaque patient.e.

Le bouddhisme zen favorise également la conscience de soi, c’est-à-dire la compréhension de ses pensées, de ses sentiments et de ses défauts⁴. Le zen est la capacité d’accepter les sentiments que l’on ressent sans chercher à les changer ni à les juger. Toutefois, un autre précepte est de vivre avec altruisme et de comprendre qu’il y a des moments où un sentiment nécessite un changement. L’un des objectifs énoncés par Epstein était d’« avoir plus de moments délibérés de conscience altruiste que de conscience égoïste ». Favoriser une pensée claire et un esprit ouvert est considéré comme une capacité humaine universelle¹.

L’application de ce processus aux soins des patient.e.s exige de la part du médecin une observation active du ou de la patient.e, de soi-même et de soi-même avec le ou la patient.e. Les médecins sont des êtres humains; il faut donc essayer de comprendre les biais inhérents qui sont présents lors d’une rencontre avec un.e patient.e afin de faire preuve d’empathie et d’établir un lien avec lui pour améliorer les soins.

 

Interprétations ou avancées modernes de cette théorie

L’éducation médicale fondée sur les résultats fait écho à la théorie de l’alignement constructif, en orientant la formation sur les résultats à atteindre au terme de l’apprentissage. Comme l’expliquent Biggs et Tang (2011), dans l’enseignement fondé sur les résultats, on ne s’intéresse pas aux matières qui seront enseignées, mais aux compétences que les étudiant.e.s devront posséder à la fin du programme². Les facultés de médecine ont commencé à mettre en œuvre des activités d’apprentissage telles que des séances d’apprentissage par problème, des exercices d’apprentissage par portfolio et des exercices narratifs dans le cadre de l’éducation médicale de premier cycle. La simulation médicale est devenue de plus en plus intégrée à l’éducation médicale dans les programmes de premier, deuxième et troisième cycles. Elle peut servir à la fois d’activité d’apprentissage en équipe ou d’évaluation comme les ECOS dans l’éducation médicale de premier cycle.

Lors des plus récentes périodes de crise, notamment durant la pandémie de COVID-19, un besoin de formation sur les pratiques de gestion et de protection individuelle a surgi dans le monde entier. Les établissements se sont servis de ce cadre pour identifier les résultats d’apprentissage des soins sûrs pour les patient.e.s potentiellement atteint.e.s de la COVID-19 et élaborer des activités d’apprentissage qu’ils ont rapidement mises en œuvre au moyen de téléconférences, de discussions et de simulations afin d’harmoniser l’évaluation de ces compétences essentielles. Dans certains contextes, l’évaluation comprenait une vérification effectuée par des spécialistes de Prévention et contrôle des infections Canada (PCI).

Autres exemples d’application de cette théorie

Pratique bouddhiste à l’origine, la pleine conscience n’exige aucune affiliation religieuse ou culturelle et peut être utilisée dans n’importe quel environnement afin de favoriser une pensée claire et un esprit ouvert¹. La philosophie sous-jacente de la pleine conscience repose sur l’interdépendance de l’action, la cognition, la mémoire et l’émotion¹. Étant donné que la médecine est une intersection entre l’art et la science, la pratique de la pleine conscience a facilité la transition dans le domaine de la médecine.

De nos jours, les médecins doivent composer avec des distractions constantes, qu’il s’agisse des courriels, des téléphones cellulaires ou d’autres appareils technologiques. La nouvelle ère de la médecine est marquée par un accroissement des exigences en vue d’améliorer de la productivité, et ce, bien souvent au détriment de la relation patient.e-médecin. De nombreux médecins affirment qu’ils manquent de temps avec les patient.e.s pour explorer la profondeur de leur expérience et établir des liens avec leur présentation médicale³.Au contraire, la pression exercée par l’administration et le système médical incite de nombreux médecins à se fier à leur instinct et à leurs premières impressions pour prendre des décisions rapides.

La pleine conscience est une façon pour les médecins de prendre conscience de ces comportements, de ces habitudes et de ces réactions³. Les soins centrés sur les patient.e.s mettent l’accent sur la perception du ou de la patient.e en tant que personne à part entière et sur la promotion d’une relation patient.e-médecin plus collaborative⁵. Ce type de relation peut sembler chronophage dans un monde où les médecins doivent effectuer plusieurs tâches simultanément et rapidement. Toutefois, il est possible d’établir un lien significatif en prenant le temps d’interagir avec le ou la patient.e et évitant les conversations précipitées et dépersonnalisées. Une rencontre ininterrompue au cours de laquelle le ou la patient.e répond aux questions et le médecin explique le diagnostic et le plan de traitement prend généralement moins de temps que plusieurs interactions courtes et interrompues où ni le ou la patient.e ni le médecin ne sont satisfait.e.s du résultat.

La médecine moderne fait place à différentes applications de la pleine conscience pour répondre aux besoins de la personne. Les médecins qui pratiquent la pleine conscience peuvent tenir un journal, méditer ou même revoir les enregistrements des consultations avec les patient.e.s².Dans le domaine de l’éducation médicale, les formulaires d’autoévaluation des apprenant.e.s sont un excellent moyen pour l’étudiant.e ou le résident.e de réfléchir à leur expérience et de comparer leurs perceptions avec leurs enseignant.e.s et/ou leurs mentor.e.s². En outre, les évaluations par les pair.e.s et les rapports d’incidents critiques peuvent sensibiliser les étudiant.e.s, les résident.e.s et les médecins praticien.ne.s à des aspects du professionnalisme, à des situations difficiles ainsi qu’à des lacunes dans les connaissances médicales et les aptitudes sociales²

Des études montrant les nombreux avantages de la pratique de la pleine conscience ont été publiées. Une publication a montré que l’introduction d’une intervention éducative de réduction du stress fondée sur la pleine conscience aux étudiant.e.s en médecine a entraîné une diminution des perturbations de l’humeur⁶. Une autre étude a montré que la pratique de la pleine conscience chez les étudiant.e.s peut réduire l’épuisement et la détresse psychologique, améliorer le bien-être et l’humeur, ainsi qu’accroître l’empathie envers les patient.e.s^{7, 8}. Enfin, une étude qualitative a montré que les médecins de première ligne ayant suivi un programme de communication de pleine conscience avaient constaté une réduction de l’isolement professionnel, une amélioration de l’attention et une meilleure conscience de soi⁹.

Autres exemples d’application de cette théorie

Limites de cette théorie

Les habitudes mentales, y compris l’attention, la curiosité, la souplesse et la présence, sont des caractéristiques importantes des soins aux patient.e.s et du bien-être des médecins. Epstein a discuté de sa méthode à huit volets pour l’enseignement de la pleine conscience en médecine¹⁰ :

1) Préparation – Demander aux étudiant.e.s de s’auto-observer.

2) Disponibilité – Créer un espace d’interaction calme et sans interruption.

3) Réflexion – Poser des questions conçues pour favoriser la curiosité.

4) Engagement actif – Être présent physiquement et mentalement avec les étudiant.e.s.

5) Modélisation – Montrer les actions en pensant à voix haute pour expliciter le tacite.

6) Entraînement – S’entraîner dans un environnement contrôlé.

7) Pratique – Inciter les étudiant.e.s à mettre leurs connaissances en pratique.

8) Évaluation et confirmation – Évaluer la pleine conscience et la présence.

Les modèles décisionnels fondés sur des données probantes bénéficient de la pratique de la pleine conscience – l’application de données provenant de groupes de patient.e.s au soin d’un.e patient.e⁵.Toutefois, cette pratique est limitée par des renseignements tacites incomplets sur le patient². La pleine conscience peut combler l’écart entre les soins fondés sur les données probantes et les soins centrés sur les relations, en surmontant les limites des deux approches. La pleine conscience aide un médecin à formuler une question clinique, à trouver les sources appropriées et à ramener l’information au chevet des patient.e.s.

Il existe une foule d’exemples de pratique de la pleine conscience à l’hôpital. Prenons l’exemple de la « règle du poste de pilotage stérile¹¹ ».Dans le transport aérien, cette règle interdit à tout membre de l’équipage de conduite de participer à une activité ou à une conversation qui n’est pas liée au vol pendant les situations critiques. De même, elle pourrait être utilisée dans la salle d’opération, pendant la réanimation ou avant une intervention. Cette pratique de pleine conscience qui consiste à être dans le moment présent et à éviter les distractions est un excellent outil clinique et un exemple d’application de la théorie.

Retour à l’étude de cas

Lors de la réévaluation, John confirme que le patient est effectivement fébrile, tachycardique et hypotensif. John décide de réaliser une anamnèse plus complète et d’effectuer un examen plus approfondi de M. Smith une fois que ce dernier est en chemise d’hôpital. John découvre que le patient dort dans un camp pour personnes itinérantes depuis un mois et qu’il ne prend plus ses médicaments contre le diabète et l’hypertension depuis environ six mois. Depuis trois ou quatre semaines, le patient présente des plaies aux deux pieds, mais il était gêné d’en parler au début. Son état s’est aggravé progressivement, et il a de la fièvre et des frissons depuis environ une semaine maintenant. En fin de compte, le patient est admis à l’hôpital pour septicémie et nécessite une intervention podiatrique.

John et le médecin traitant font le bilan de la rencontre avec le patient. Le médecin traitant postes quelques questions de réflexion à John.

« Quelles sont les hypothèses que vous avez émises à la première consultation du dossier du patient? »

« Qu’avez-vous manqué lors du premier entretien avec le patient? »

John réfléchit aux hypothèses qu’il a émises au sujet du patient ainsi qu’aux préjugés qu’il a entretenus lors de la rencontre – visites multiples aux urgences, douleur chronique, plaintes non spécifiques, signalements antérieurs d’un comportement de recherche de médicaments par des clinicien.ne.s. Il mentionne qu’il a précipité l’entretien et qu’il n’était pas attentif aux indices non verbaux du patient. Bien que le patient ait été un dossier difficile, John indique qu’il n’a pas posé les bonnes questions pour établir un lien et gagner la confiance du patient.

« Qu’est-ce qui a changé lors du second entretien avec le patient, John? »

John répond qu’il était engagé activement et qu’il avait adopté une nouvelle attitude. Il a recommencé à zéro, ignorant la documentation antérieure qui pourrait mener à la formation de préjugés. Au cours de la deuxième rencontre, John a également tâché de laisser ses opinions personnelles à la porte et d’être plus présent pendant l’interaction.

John et le médecin traitant terminent leur rencontre par une discussion sur la pratique de la pleine conscience, notamment sur le fait qu’il faut être conscient de nos propres biais et préjugés lors des rencontres cliniques. Les médecins qui pratiquent la pleine conscience sont capables de mettre ces éléments de côté afin de faire preuve de compassion, de traiter le patient comme une personne à part entière et d’être à l’écoute de ses besoins.

Références

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6. Rosenzweig, S., D. K. Reibel, J. M. Greeson, G. C. Brainard et M. Hojat. « Mindfulness-based stress reduction lowers psychological distress in medical students », Teaching and Learning in Medicine, 2003, vol. 15, n^o 2, p. 88-92.
7. Shapiro, S. L., G. E. Schwartz et G. Bonner. « Effects of mindfulness-based stress reduction on medical and premedical students », Journal of Behavioral Medicine, 1998, vol. 21, n^o 6, p. 581-599.
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10. 10.Epstein, R. M. « Mindful practice in action (II): Cultivating habits of mind », Families Syststems and Health, 2003, vol. 21, p. 11-17.
11. Ornato, J. P., et M. A. Peberdy. « Applying lessons from commercial aviation safety and operations to resuscitation », Resuscitation, 2014, vol. 85, p. 173-176.