Auteur.trice.s : Eric Blazar, M.D., Vimal Krishnan, M.D., et Shivani Mody, D.O.
Réviseur : Daniel Robinson, M.D., M. Éd. (ens. en santé)

Étude de cas

C’est un lundi après-midi occupé, et le nombre de patient.e.s dans la salle d’attente ne fait qu’augmenter. La médecin traitante est jumelée à un résident de deuxième année en médecine d’urgence. Alors que la médecin traitante et le résident sont en train de consigner des renseignements dans des dossiers, l’infirmière de triage les interrompt promptement : « La très gentille dame au lit numéro six semble avoir un AVC et elle est dans la fenêtre de fenêtre thérapeutique du tPA. » Sans tarder, la médecin traitante et le résident se lèvent et se rendent calmement jusqu’au chevet de la patiente pour l’évaluer. Il s’agit d’une femme soignée dans la cinquantaine. Elle est assise dans la civière. Le résident commence à recueillir ses antécédents médicaux pendant que la médecin traitante l’observe à partir de la porte. La patiente affirme qu’elle a de la difficulté à parler et qu’elle a senti une faiblesse du bras gauche pendant qu’elle était au travail. Ses symptômes ont commencé deux heures avant son arrivée.

Le résident procède à une anamnèse complète et effectue un examen physique. Au cours de l’anamnèse, la médecin traitante remarque que la patiente a du mal à trouver ses mots, est incapable de résister à la gravité dans l’extrémité supérieure gauche et présente une légère faiblesse dans l’extrémité inférieure gauche. Le résident se tourne vers la médecin traitante et déclare que la patiente a besoin d’un tomodensitogramme urgent et en fait la demande par ordinateur. La médecin traitante rappelle au résident qu’il faut procéder à la prise des signes vitaux et à un test de glucose au chevet de la patiente avant le tomodensitogramme. Au-delà de l’hypertension, les signes vitaux et le niveau de glucose de la patiente sont normaux. La patient est transportée au tomodensitomètre. Pendant que la patiente est dans le tomodensitomètre, la médecin traitante discute du cas avec le résident. La médecin traitante envisage la prescription de thrombolytiques, et le résident affirme que si le tomodensitogramme ne montre pas de saignement aigu, les thrombolytiques pourraient être indiqués. La patiente revient du tomodensitomètre et, peu de temps après, le radiologiste appelle pour déclarer que la tomodensitogramme ne montre pas de pathologie aiguë. La médecin traitante demande au résident de vérifier si la patiente présente des contre-indications aux thrombolytiques. Le résident déclare qu’il n’est pas certain. La médecin traitante lui demande aussi si la régulation de la pression artérielle est nécessaire étant donné que la pression artérielle de la patiente est de 260/130.

Le résident affirme qu’il ne connaît pas les valeurs cibles de la pression artérielle et qu’il ne sait pas quelle est la meilleure façon de traiter la tension artérielle chez cette patiente, au besoin. La médecin traitante met la patiente sous perfusion de labétalol pour réguler sa pression artérielle. Quarante minutes se sont écoulées depuis l’arrivée de la patiente, et l’équipe de traitement a déterminé qu’une thrombolyse est indiquée. Après une longue discussion avec la patiente et sa famille, la décision d’administrer une thrombolyse est prise. Deux heures cinquante minutes se sont maintenant écoulés depuis l’apparition des symptômes. Le résident s’assoit pour rédiger la prescription du médicament et déclare à la médecin traitante qu’il n’est pas sûr de la posologie ou de la façon dont les thrombolytiques sont administrés. La médecin traitante rédige la prescription. À la suite de l’administration du médicament, la patiente est admise dans un établissement de soins intensifs ou neurologiques à l’hôpital. Alors que le résident et la médecin traitante sont en train de consigner ce qui s’est passé dans le dossier, cette dernière demande au résident de réfléchir au cas. Le résident lui dit : « J’ai seulement traité un ou deux patients atteints d’AVC aigu et, aujourd’hui, c’était la première fois que j’administrais des thrombolytiques. J’ai l’impression d’en savoir beaucoup sur les AVC, mais je ne suis pas à l’aise de les prendre en charge aux urgences. »

 

 

Contexte

Créée en 1990 par George Miller¹, la pyramide de Miller (figure 1) servait initialement de cadre pour l’évaluation clinique des apprenant.e.s à différents niveaux¹.La connaissance (« savoir ») est à la base de la pyramide, et Miller estime qu’il s’agit de l’aspect le plus facile à évaluer. Simplement dit, les connaissances médicales sont évaluées au moyen d’examens du conseil et de tests de la faculté de médecine. Selon Miller, ces tests sont des outils d’évaluation incomplets. En effet, dans son article d’opinion original, il affirme que la médecine nécessite plus que des connaissances scientifiques pour maîtriser l’excellence en soins médicaux. Essentiellement, Miller met l’accent sur l’art de la médecine. Miller considère la connaissance comme l’introduction et la base de la compétence clinique. Les connaissances de l’apprenant.e (étape « savoir ») sur la thoracostomie par sonde, par exemple, seraient la capacité d’énoncer les indications et les contre-indications de pose ou la capacité de démontrer la compréhension de la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque congestive (ICC)².

La deuxième étape de la pyramide est « savoir comment ». Il s’agit de l’évaluation de la capacité d’analyser et d’interpréter les données obtenues, ou la compétence selon la classification de Miller¹.La compétence peut être évaluée par l’utilisation de patient.e.s simulé.e.s ou la pratique d’interventions simulées. Les compétences cliniques de l’US Medical Licensing Examination (USMLE) évaluent le deuxième niveau de la pyramide, à savoir la compétence. À cette étape, l’apprenant.e est en mesure de décrire les étapes de la pose d’un drain thoracique ou de discuter des étapes de la gestion de l’ICC².

La troisième étape est « démontrer ». Selon Miller, il s’agit d’évaluer la performance de l’apprenant.e dans des situations cliniques. L’évaluation de la performance est la capacité de l’apprenant.e à appliquer ses connaissances et à analyser les données lorsqu’il est confronté à une situation avec un.e patient.e¹. Au lieu de se contenter d’effectuer un examen physique comme à l’étape « savoir comment », les apprenant.e.s peuvent se servir des patient.e.s normalisé.e.s pour vérifier non seulement la collecte de données, mais la préparation et le traitement à l’extérieur du contexte clinique. Les autres tentatives d’évaluation de la performance clinique sont l’examen clinique objectif structuré (ECOS) et le mini-exercice d’évaluation clinique pour les stagiaires (Mini-CEX)².L’évaluation dans les hôpitaux par le corps professoral d’enseignement clinique s’inscrit dans l’évaluation de la performance. Cependant, Miller met en garde contre ces évaluations de type « démontrer », car il affirme qu’il y a une baisse de l’observation directe de l’apprenant.e et que la plupart des compétences de l’apprenant.e sont évaluées durant les tournées ou la discussion des étiologies de la maladie¹. Dans les années 1960 et 1970, des études ont montré que les apprenant.e.s recevaient de l’enseignement et de l’observation directe au chevet des patient.e.s dans environ 75 % des cas. En revanche, en 2009, Gonzalo et coll. ont observé une nette diminution de l’enseignement et de l’observation directe au chevet des patient.e.s, qui n’avaient lieu que dans environ 25 % des cas¹¹.Dans leur étude, Stickrath et coll. ont constaté que les équipes enseignent rarement des techniques d’examen physique (14,6 %), des sujets de médecine factuelle (7,2 %) ou des sujets proposés par les apprenant.e.s (3,2 %). De nombreuses activités courantes ont eu lieu peu souvent au chevet des patiente.e.s¹¹. À la lumière de l’éloignement de la participation et de l’observation directe, Miller est d’avis que l’évaluation de l’apprenant.e dans sa capacité à l’étape « démontrer » n’est qu’une référence.

Au sommet de la pyramide de Miller se trouve l’étape « faire ». Elle représente l’action et l’évaluation de la capacité du médecin à être autonome dans le contexte clinique¹.Miller indique que c’est l’aspect le plus difficile à évaluer. Les tentatives actuelles de mesure de l’action dans le contexte clinique comprennent des sondages sur la satisfaction des patients, la démonstration des soins post-intervention et d’autres aspects, y compris l’état fonctionnel, le rapport coût-efficacité et les résultats intermédiaires^{2, 7}.

La pyramide de Miller constitue une méthode d’évaluation graduelle pour les apprenant.e.s. En 1990, il suggérait un changement de paradigme en espérant réorienter l’éducation médicale et insister sur l’importance de l’évaluation au-delà de la simple connaissance. Dans l’écosystème d’éducation médicale d’aujourd’hui, la pyramide de Miller aide à comprendre la question que nous évaluons et assure la validité de l’évaluation.

Interprétations modernes de cette théorie

Depuis 1990, l’idée de Miller a été adaptée pour refléter les changements dans le domaine. Comme Miller l’espérait dans son article d’opinion original, la médecine a changé de paradigmes en mettant davantage l’accent sur l’enseignement de l’art et de la science de la médecine. À mesure que l’apprenant.e se familiarise avec les concepts et les compétences, il développe une compréhension avant de maîtriser le sujet. Deux niveaux qui sous-tendent la connaissance, « avoir des notions » et « connaître », ont été ajoutés à la pyramide de Miller sous « savoir ». (Figure 2) Par exemple, le fait de savoir ce qu’est un drain thoracique, mais de ne pas connaître les indications de pose constitue un ensemble de connaissances préalables⁶.

 

Figure 2. Adaptation de la pyramide de Miller avec deux niveaux supplémentaires à la base (« avoir des notions  et « connaître ).

Cruess et coll. ont ajouté un cinquième niveau au-dessus de « faire », à savoir « être ». Ce niveau reflète non seulement la compétence clinique, mais aussi la présence d’une identité professionnelle⁸. L’éducation médicale considère désormais que les « attitude » s’inscrivent avec les connaissances et les compétences, comme l’illustre le prisme de Miller (figure 3). Cela ajoute une troisième dimension d’authenticité professionnelle à la pyramide de Miller. L’authenticité professionnelle se concentre sur les « attitudes », les « habiletés » et les « connaissances » sur un spectre de novice à spécialiste. Ainsi, le niveau « Faire » combiné aux attitudes, aux compétences et aux connaissances d’un spécialiste constitue le point culminant du prisme de Miller (version révisée publiée en 2009, soit dix-neuf ans plus tard)⁶.

Rethans et coll. ont reconnu que des facteurs internes et externes influencent la performance et ont voulu se concentrer davantage sur l’« évaluation fondée sur la performance qui s’intéresse à ce que font les médecins dans la pratique professionnelle réelle »,Ainsi, le modèle de Cambridge se veut une adaptation moderne de la pyramide de Miller⁹.  Au-delà du sommet de la pyramide (« faire »), des facteurs systémiques et personnels influent sur le rendement d’un médecin.  Les facteurs systémiques désignent les déterminants dictés par la communauté ou liés à celle-ci. Ces facteurs comprennent les lignes directrices, les programmes gouvernementaux, le temps disponible pour voir les patient.e.s et même les attentes des patient.e.s. Tous ces facteurs influent sur le rendement quotidien d’un médecin. L’utilisation de tests et le respect des lignes directrices servent à mesurer le rendement quotidien. Les facteurs personnels, comme la santé physique et mentale et les relations professionnelles, ont aussi une incidence sur le rendement global du médecin^{3, 8}.Ainsi, Rethans affirme que le rendement global d’un médecin est déterminé en fonction de ses compétences et des facteurs externes personnels et systémiques.

Figure 3. L’éducation médicale a évolué pour prendre en considération les « attitudes » ainsi que les connaissances et les habiletés, ce qui se reflète dans le prisme de Miller.

Autres exemples d’application de cette théorie

La pyramide de Miller peut être utilisée lors de la transition de la salle de classe à la pratique clinique. En tant qu’apprenant.e.s permanent.e.s, les médecins passent toujours de l’étape « savoir » à l’étape « savoir comment » dans la pyramide. Alors que sur une échelle plus large, la pratique de la médecine a été divisée en spécialités, la pyramide de Miller peut également être utilisée à une échelle beaucoup plus petite. Si l’on prend l’exemple d’un cas à grande échelle, aux États-Unis, les étudiant.e.s en médecine doivent se soumettre à un processus de sélection et de jumelage pour être admis dans un programme de résidence, ainsi qu’à différents types de tests afin d’obtenir la certification du conseil pour la pratique d’une ou plusieurs spécialités. La pratique en cabinet et la certification du conseil constituent une progression dans la pyramide, car les médecins peuvent démontrer cliniquement la maîtrise d’une spécialité médicale. Cependant, à plus petite échelle, la pyramide s’applique aux nouvelles connaissances acquises par les médecins lors de conférences ou d’autres occasions de perfectionnement des compétences. Par exemple, si un médecin traitant âgé qui n’a pas reçu de formation en échographie et qui se trouve déjà à l’étape « faire » assiste à un atelier pour acquérir des compétences en échographie, il passera aux niveaux d’évaluation supérieurs de la pyramide par l’essai, l’observation et l’amélioration en cours de quart au fur et à mesure qu’il perfectionnera ses compétences d’acquisition d’images. Ainsi, l’évaluation doit être divisée en objectifs progressifs et mesurables pour diverses compétences et bases de connaissances, à mesure que les médecins développent leur habileté.

Limites de cette théorie

Bien qu’elle soit largement utilisée comme base pour l’évaluation de la formation et du rendement, comme pour toute théorie de l’éducation, la pyramide de Miller a certaines limites. Tout d’abord, Miller souligne lui-même la difficulté d’évaluer l’aspect « faire ». Évaluer les médecins dans leur milieu de travail pendant qu’ils traitent les patient.e.s est un processus difficile, long et coûteux. Les tests sous-jacents ne seraient jamais les mêmes pour deux médecins différents, puisqu’il n’y a pas deux patient.e.s, deux rencontres avec des patient.e.s et deux environnements de soins identiques. Ainsi, la comparaison devient très difficile lors de l’évaluation de la compétence au sommet de la pyramide^{3, 7}.Étant donné que la répartition et le nombre de cas varient, la complexité et l’attribution contribuent également à la complexité de la mesure. L’évolution de l’état de santé des patient.e.s ne dépend pas que des soins prodigués par les médecins. Par conséquent, il est intrinsèquement erroné de considérer cet aspect seul^{3, 7}.Cependant, à l’heure actuelle dans le domaine des soins de santé, on semble évaluer la compétence des médecins en fonction de l’évolution de l’état de santé des patient.e.s³. 

La pyramide repose sur l’hypothèse que l’évaluation dans les environnements de pratique réels reflète mieux le rendement courant que les conditions prédéfinies/artificielles⁷. Bien que ce cadre soit largement accepté, Miller mentionne, même dans son manuscrit original, que sa pyramide est fondée sur des conjectures. Il estime que l’observation directe offre un reflet plus juste que les environnements de simulation ou de test.

La pyramide de Miller est également limitée, car elle suppose que la compétence prédit le rendement. On présume que la démonstration de la compétence au sommet de la pyramide (« faire ») permet de prédire le bon rendement. Souvent, il y a d’autres facteurs qui influent sur le rendement d’une personne. La performance d’un médecin ou d’un.e apprenant.e peut être grandement dictée par la disponibilité, le temps, le niveau d’énergie, l’humeur, l’environnement et le ou la patient.e⁴.

Retour à l’étude de cas

Après avoir constaté que le résident avait des lacunes importantes au chapitre de la prise en charge de l’AVC thrombotique aigu, la médecin traitante lui a envoyé un courriel de rétroaction le lendemain, dans lequel elle indiquait que son anamnèse était trop exhaustive et avait retardé le tomodensitogramme. Il a également oublié de prendre les signes vitaux et de faire un test de glucose au chevet de la patiente. Il n’a pas été en mesure de réguler la pression artérielle de la patiente et ignorait la majorité des contre-indications à l’administration d’une thrombolyse. La médecin traitante a donné cette rétroaction de manière constructive et non menaçante et fourni des ressources tirées d’ouvrages sur la médecine d’urgence ainsi qu’un lien vers une conférence et un balado pour améliorer l’apprentissage du résident. La médecin traitante cherchait à faire passer l’apprenant de l’étape « savoir » à l’étape « savoir comment ».

Une semaine plus tard, lors d’une formation en médecine d’urgence, le résident a abordé la médecin traitante pour lui dire que les ressources étaient excellentes et qu’il se sentait beaucoup plus confiant dans ses connaissances sur l’AVC aigu. La médecin traitante propose au résident de faire une simulation de cas en guise d’exercice. Plus tard ce jour-là, dans le laboratoire de simulation, le résident traite deux cas d’AVC thrombotique aigu et démontre la maîtrise de ses nouvelles connaissances. La médecin traitante est très satisfaite des progrès du résident; l’apprenant est maintenant passé à l’étape « Démontrer ». Au cours du bilan, la médecin traitante discute des limites de la simulation et de la nécessité de poursuivre l’évaluation du résident dans la prise en charge des patient.e.s souffrant d’un AVC aigu aux urgences. Ils trouvent une façon pour le résident de demander de l’aide et de la rétroaction aux personnes présentes lorsqu’il prendra en charge d’autres patients atteints d’AVC aigu au cours des quarts de travail aux urgences.

Références

1. Miller, G. « The assessment of clinical skills/competence/performance », Academic Medicine, 1990, vol. 65, n^o 9, p. S63-S67.
2. Ben.edu, 2019. [http://www.ben.edu/college-of-education-and-health-services/nutrition/upload/ assessment_and_feedback_for_residents_and_students-1.pdf] (Consulté le 1^er mai 2019).
3. Ramani, S., et S. Leinster. « AMEE Guide no. 34: teaching in the clinical environment », Medical Teacher, 2008, vol. 30, n^o 4, p. 347-364.
4. Carr, S. « Assessing clinical competency in medical senior house officers: How and why should we do it? », Postgraduate Medical Journal, 2004, vol. 80, n^o 940, p. 63-66.
5. Pangaro, L., et O. Ten Cate. « Frameworks for Learners assessment in Medicine: AMEE Guide No. 78 », Medical Teacher, 2013, vol. 35, n^o 6, p. e1197-e1210.
6. Cheek, B. The Miller pyramid and prism, dans Gp-training.net, 2016. [http://www.gp-training.net/training/educational_theory/adult_learning/miller.htm] (Consulté le 23 juin 2019).
7. Norcini, J. « ABC of learning and teaching in medicine: Work based assessment », British Medical Journal, 2003, vol. 326, n^o 7392, p. 753-755.
8. Cruess, R., S. Cruess et Y. Steinert. « Amending Miller’s pyramid to include professional identity formation », Academic Medicine, 2016, vol. 91, n^o 2, p. 180-185.
9. Rethans, J., J. Norcini, M. Baron-Maldonado et coll. « The relationship between competence and performance: implications for assessing practice performance », Medical Education, 2002, vol. 36, n^o 10, p. 901-909.
10. Gonzalo, J. D., P. A. Masters, R. J. Simons et C. H. Chuang. « Attending rounds and bedside case presentations: medical student and medicine resident experiences and attitudes », Teaching and Learning in Medicine, 2009, vol. 21, n^o 2, p. 105-110.
11. Stickrath, C., M. Noble, A. Prochazka et coll. « Attending rounds in the current era: What is and is not happening », JAMA Internal Medicine, 2013, vol. 173, n^o 12, p. 1084-1089.