12 Responsabilités et autorité des leaders infirmiers

Introduction

Selon l’Association des infirmières et infirmiers du Canada, le leadership infirmier repose sur la réflexion critique, l’action et la défense des intérêts, et il s’exerce dans tous les rôles et domaines de la discipline. Il se manifeste dans toutes les sphères des soins infirmiers (milieu clinique, universitaire et administratif, dans la recherche et les politiques), dans un éventail de contextes et à différents paliers. Le leadership se reflète dans des postes officiels, spécifiques ou dans des rôles officieux du personnel infirmier. Dans le champ administratif, on parle

Le chapitre porte sur les outils et les ressources à la disposition des gestionnaires sur le plancher (infirmière gestionnaire p. ex.) et s’appuie sur les pratiques infirmières éthiques et les valeurs professionnelles abordées au chapitre 10.

12.1 Leadership infirmier

Le leadership infirmier joue un rôle charnière dans la réalité professionnelle du personnel et a des effets sur l’ensemble du système de santé et de la population canadienne (AIIC, 2009a, p 1). Cela dit, il joue peut-être un rôle encore plus crucial dans le cas des gestionnaires en soins infirmiers, car ils chapeautent les activités quotidiennes au travail. Les tâches s’articulent entre autres autour de la sélection des employés, du recrutement, de l’orientation, du perfectionnement et de l’évaluation du personnel, de l’affectation et de la gestion des ressources, de la gestion des risques, de la sécurité de la patientèle et des responsabilités financières. Les gestionnaires en soins infirmiers sont également censés inspirer, guider et orienter le personnel et les autres professionnels de la santé. Ils supervisent et inspirent la pratique du plus grand nombre de professionnels de première ligne et, par conséquent, des plus grands groupes du système de santé. En 2015, plus de 80 % du réseau était composé de personnel infirmier (ICIS, 2016). En moyenne, les gestionnaires en soins infirmiers supervisent près de 56,9 employés, et certains plus de 100 (OHA, 2011). Les gestionnaires qui soutiennent avoir une grande marge de manœuvre sont plus susceptibles d’avoir :

• plus de 80 membres du personnel sous leur responsabilité;
• la responsabilité de trois unités ou plus (espaces physiques dans différents secteurs géographiques);
• la responsabilité budgétaire;
• des allocations budgétaires supérieures à 7 millions de dollars.

À ce titre, les gestionnaires en soins infirmiers sont les mieux outillés pour inculquer les principes des soins infirmiers professionnels au personnel. Au début des années 1980, des études en milieux hospitaliers américains explorent l’importance de la relation entre personnel infirmier et leaders. Elles ont d’ailleurs démontré que l’obtention du statut d’hôpital magnétique favorisait une plus grande satisfaction des effectifs et des environnements de travail très dynamiques avec des résultats positifs pour la patientèle. Le Magnet Recognition Program® (ou programme de reconnaissance de l’attractivité) met en lumière les établissements de soins de santé qui (1) améliorent leur environnement de travail pour créer une culture qui valorise l’excellence dans les soins infirmiers et la pratique professionnelle et (2) démontrent leur capacité à attirer et à retenir le personnel infirmier professionnel.

De plus, les gestionnaires en soins infirmiers sont spécialistes de la transmission du savoir. Ils mettent en application les directives politiques de l’organisation à l’avant-plan des soins de santé tout en apportant à la haute direction de l’information sur la prestation des soins et les exigences de la pratique afin d’orienter les politiques. Par conséquent, ils jouent un rôle d’intermédiaire essentiel et l’application des directives organisationnelles repose sur leurs épaules. Néanmoins, cette position unique ne confère pas que des avantages. La tâche est exigeante, car il faut répondre aux besoins et aux priorités de l’organisation tout en gérant les ressources afin que le personnel prodigue des soins d’une excellente qualité. Les gestionnaires en soins infirmiers doivent constamment concilier responsabilités et obligations de rendre compte entre le personnel et les responsables dont ils relèvent. Accroître la satisfaction au travail, réduire le roulement du personnel, gérer une main-d’œuvre multigénérationnelle, appuyer la recherche et atteindre les objectifs satisfaisants sont autant de fonctions à remplir dans un contexte d’amélioration continue de la qualité et, souvent, de restrictions budgétaires.

12.2 Transformation du système de santé

Le cadre à trois volets de l’Institute for Healthcare Improvement

Les soins de santé sont en constante évolution, souvent grâce à de multiples projets novateurs à différentes échelles menés simultanément. Bien que certains aboutissent, contrairement à d’autres, ils sont tous conçus pour trouver des solutions aux problèmes complexes présents dans le système de santé. Bon nombre des améliorations sont conformes au cadre à trois volets de l’Institute for Healthcare Improvement, dont les objectifs sont les suivants : (1) améliorer l’expérience du patient; (2) améliorer la santé de la population et (3) réduire le coût des soins de santé par habitant (IHI, n. d.). La triade d’objectifs, souvent désignés « meilleure santé », « meilleurs soins » et meilleure valeur », a été la pierre d’assise de l’enquête de la Commission nationale d’experts et du rapport final, Un appel à l’action infirmière : La santé de notre nation, l’avenir de notre système de santé (2012). La commission a tout mis en œuvre pour trouver les solutions les plus fructueuses, efficaces et durables pour répondre aux besoins de santé changeants et criants de la population canadienne des Canadiens au 21^e siècle. Selon la commission :

Les responsables des politiques et les décideurs, inspirés par le cadre à trois volets, ont reconnu qu’une transformation de grande envergure du système de santé était de mise pour répondre au souci d’offrir aux Canadien.ne.s des soins de santé durables et de grande qualité.

Transformation du système de soins de santé canadien (principaux thèmes)

Les préoccupations concernant la viabilité financière du système de santé canadien, ainsi que la baisse de rendement comparé aux autres pays du Commonwealth et les besoins grandissant en services de soins, ont incité les gouvernements à lancer la transformation du système au moyen de diverses politiques de financement, de structure et d’organisation. Ci-dessous sont présentés sept éléments fondamentaux de la transformation.

Soins de santé primaires Le système évolue petit à petit vers un modèle fondé sur les soins de santé primaires et les déterminants sociaux de la santé. En 1978, l’OMS a adopté l’approche des soins de santé primaires comme assise conceptuelle d’une prestation efficace de soins de santé. Voici les cinq principes des soins de santé primaires :

1. accessibilité;
2. participation du public;
3. promotion de la santé;
4. technologies appropriées;
5. collaboration intersectorielle.

Communauté. Des efforts sont déployés pour déplacer progressivement les services de soins de santé du milieu hospitalier vers les milieux communautaires, pour offrir un meilleur accès.

Prestation des soins de santé. Le mode de prestation des soins de santé évolue également. Les politiques sociales actuelles du Canada, qui mettent l’accent sur les populations marginalisées et les recommandations de la Commission de vérité et réconciliation, exigent une plus grande inclusivité, un atout pour la prestation des soins.

Pratique interprofessionnelle Le personnel infirmier évolue de plus en plus au sein d’équipes interprofessionnelles et en est responsable.

Établissement des limites professionnelles. Dans le cadre des équipes interprofessionnelles, les responsables en soins infirmiers exercent dans les limites de leur profession et les définissent aux autres professionnels. Elles sont explicitement décrites dans la législation provinciale relative au personnel infirmier autorisé, par exemple dans la Registered Nurses Act (loi sur les infirmières autorisées de 1988), ainsi que dans les documents relatifs aux normes et aux compétences (voir le College of Registered Nurses of Saskatchewan, 2013). Le personnel infirmier autorisé se porte également « garant des normes de pratique et des valeurs infirmières décrites dans le code de déontologie » (CRNS, anciennement la SRNA, 2018).

Gestion des maladies chroniques. La gestion des maladies chroniques est désormais une priorité compte tenu de l’augmentation des taux de maladies chroniques et du vieillissement de la population. Les taux de cancer, de diabète et d’hypertension ont augmenté chez les personnes âgées entre 2003 et 2009 (ICIS, 2011). Des études ont montré que la patientèle nécessitant des soins de santé dispendieux ne représente qu’une faible proportion de la population; or elle monopolise une grande partie du financement. Par exemple, « près de 1,5 % de la population ontarienne correspond aux 5 % d’usagers les plus coûteux des services hospitaliers et de soins à domicile de l’Ontario, ce qui représentait 61 % des coûts » (Rais et coll., 2013). Sans grande surprise, les personnes âgées représentent la majorité des usagers les plus coûteux pour le système de santé.

Technologies. Les technologies, utilisées tant par les prestataires de soins de santé que par la population en général, influencent les interactions au sein du système. Elles permettent également de fournir des analyses de mégadonnées afin de favoriser la prise de décisions éclairées.

12.3 Diriger et gérer dans l’environnement actuel des soins de santé

Pour diriger efficacement dans un environnement en constante évolution, les responsables du personnel infirmier doivent être novateurs, dynamiques et à l’avant-garde. Exercer de bonnes compétences en matière de gestion est le b.a.-ba d’un bon leader et les habiletés de leadership sont nécessaires pour une bonne gestion (AIIC, 2009a, p.2). Si les gestionnaires en soins infirmiers doivent acquérir de solides compétences en matière d’organisation et de gestion, des habiletés de leadership efficaces sont également de mise pour évoluer dans les environnements de travail difficiles d’aujourd’hui, marqués par des contraintes humaines, financières, temporelles et liées à d’autres ressources. Les leaders infirmiers sont

Il existe diverses ressources pour définir et façonner le leadership en soins infirmiers. L’Association des infirmières et infirmiers autorisés de l’Ontario (2013) a élaboré un guide de pratiques exemplaires sur le développement et la viabilité du leadership. De plus, Huston (2008) propose huit aptitudes, des compétences essentielles pour les responsables du personnel infirmier

en 2020 :

1. Une vision ou une approche holistique en ce qui concerne les soins de santé et les enjeux professionnels en soins infirmiers.
2. Des compétences technologiques, qui favorisent des relations, interactions et processus opérationnels fluides et flexibles.
3. Des compétences décisionnelles pointues fondées sur la science empirique.
4. La capacité à créer des cultures organisationnelles qui mettent en avant la qualité des soins de santé et la sécurité des patients et du personnel.
5. Comprendre et intervenir de manière appropriée dans les processus politiques.
6. Des compétences élargies en matière de collaboration et de création d’équipes.
7. Trouver un équilibre entre l’authenticité et les attentes en matière de performances.
8. La capacité de prévoir et de s’adapter rapidement à un système de soins de santé caractérisé par des changements rapides et la désorganisation.

Diverses théories et approches du leadership ont défilé au fil des ans, en raison d’une variété de contextes et de valeurs sociétales et générationnelles. Le leadership est moins hiérarchisé, moins porté sur les tâches, mais davantage sur les relations, avec des cadres de collaboration qui ont évolué (voir chapitre 1). Les leaders infirmiers, y compris les gestionnaires, doivent toujours prêcher par l’exemple en adoptant un comportement professionnel, avant-gardiste, collaborateur et empreint de compassion, tout en s’appuyant sur des données probantes. Pour ce faire, ils doivent définir les valeurs personnelles, professionnelles et organisationnelles. Ils doivent d’ailleurs trouver leur propre voie, puis exprimer de façon claire et nette leurs valeurs. Les valeurs professionnelles figurent dans le Code de déontologie de l’AIIC (2017a), auquel sont soumis les leaders infirmiers dans tous les champs d’activité (voir chapitre 10). Le personnel infirmier et les gestionnaires peuvent être confrontés à des problèmes éthiques lorsqu’ils tentent de gérer et de diriger dans un environnement en constante évolution et où les ressources sont limitées. Faire preuve d’un leadership éthique est essentiel au rôle du personnel infirmier professionnel. Les deux prochaines sections décrivent les responsabilités éthiques des leaders infirmiers en matière de dotation et d’aide médicale à mourir.

Dotation sécuritaire en personnel infirmier

L’une des principales fonctions des gestionnaires en soins infirmiers est la gestion des ressources, du budget et du personnel. Une dotation appropriée, fondée sur des données probantes et sûres, est une responsabilité cruciale, qui peut souvent provoquer une détresse morale. Une dotation sécuritaire en personnel infirmier est essentielle pour les retombées pour la patientèle, les prestataires, l’organisation et le système (Berry et Curry, 2012). L’AIIC et la Fédération canadienne des syndicats d’infirmières et d’infirmiers (FCSII) ont mis au point une boîte à outils en ligne sur la dotation sécuritaire en personnel infirmier, fondée sur des données éprouvées et composée de quatre modules. Elle propose aux gestionnaires ou à tout membre du personnel infirmier responsables de la dotation les connaissances, les outils et les ressources pour s’acquitter de la tâche dans divers contextes.

L’approche de l’AIIC et de la FCSII en matière de dotation en personnel infirmier exige une attention particulière à différents éléments :

• l’évaluation en temps réel des besoins des patients;
• les modèles de prestation de soins infirmiers;
• les décisions sur la composition du personnel;
• l’évaluation de la charge de travail;
• des environnements de travail de qualité;
• la rétention et le recrutement.

Aide médicale à mourir

En juin 2016, le Code criminel a été modifié pour permettre aux personnes admissibles de bénéficier d’une aide médicale à mourir (AMM) au Canada. Le personnel infirmier canadien joue un rôle important dans la prestation de soins de fin de vie de premier choix, centrés sur la personne, qui comprennent les soins palliatifs et la mort naturelle et, dans certaines provinces, l’AMM. Il s’agit d’un domaine vital de la pratique infirmière dans lequel les gestionnaires du personnel infirmier mettent en avant leurs valeurs et leur éthique personnelles et professionnelles. Ils s’occupent entre autres des aspects opérationnels comme l’élaboration de la politique, la coordination et la gestion de la mise en œuvre de l’AMM au sein des unités ou des lieux de travail. Ils peuvent également offrir des conseils d’éthique aux membres du personnel qui choisissent de participer ou non à l’AMM. L’Association des infirmières et infirmiers du Canada a publié un cadre infirmier national sur l’AMM qui comprend sept valeurs et responsabilités fondamentales inspirées du Code de déontologie et servant de boussole pour toute orientation et décision éthique concernant l’AMM.

Le cadre vise plusieurs objectifs; en voici quelques-uns :

• Renforcer une bonne pratique éthique des soins infirmiers.
• Définir le rôle du personnel (c’est-à-dire des praticiens par rapport au personnel infirmier autorisé, aux infirmier.ère.s auxiliaires et aux infirmier.ère.s psychiatriques autorisé.e.s) dans l’AMM et soutenir les effectifs dans la pratique lorsqu’ils accompagnent une patientèle recevant l’aide ainsi que les familles et les équipes interprofessionnelles de soins de santé (en conformité avec les orientations réglementaires des instances concernées).
• Aider les organismes de réglementation du personnel infirmier et clinicien, les administrateurs, les employeurs et les équipes interprofessionnelles de soins de santé à élaborer des politiques, des lignes directrices, des processus et des services qui mettent à profit les connaissances et les compétences du personnel infirmier pour offrir l’AMM.

En 2016, le College of Registered Nurses Association a publié un document intitulé Guideline for RN Involvement in Medical Assistance in Dying qui décrit les différents rôles du personnel infirmier et praticien autorisé qui participe à l’AMM.

L’Institute for Healthcare Improvement (2017) a ciblé quatre responsabilités principales des gestionnaires pour atteindre une excellence opérationnelle sûre, fiable et efficace. Elles sont en adéquation avec des styles de leadership plus récents et habilitants, comme le style transformationnel et le style authentique. On pourrait ajouter que la conformité avec les valeurs nécessite également la mise en application de valeurs professionnelles comme celles qui figurent dans le code de déontologie de l’AIIC.

Assurer la pérennité du système d’apprentissage. Participer activement dans l’autoréflexion qui mène à la transparence, comprendre et appliquer la science de l’amélioration, la science de la fiabilité et l’apprentissage continu et faire transparaître les réalisations dans l’ensemble de l’organisation.

Garantir la sécurité psychologique. Veiller à ce que membres de l’organisation, patients et familles puissent exprimer confortablement leurs préoccupations, leurs suggestions et leurs idées de changement.

Nourrir la confiance. Créer un environnement où le respect est roi, en veillant à ce que les personnes sentent que leurs opinions sont appréciées et que tout comportement négatif ou abusif soit rapidement sanctionné.

Assurer la conformité des valeurs. Appliquer les valeurs de l’organisation à chaque décision, que ce soit en matière de sécurité, d’efficacité, de la patientèle, de rapidité, d’efficience ou d’équité.

12.4 Favoriser et promouvoir la santé environnementale

Les leaders infirmiers visionnaires sont également chargés de favoriser la présence des déterminants de la santé de la population, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur des établissements de soins de santé. Le code de déontologie 2017 de l’AIIC oriente infirmiers et infirmières dans un rôle de responsable par le truchement d’interventions sanitaires individuelles et communautaires visant à éliminer les menaces environnementales et à améliorer la santé dans le monde entier. Dans une prise de position commune en 2009, l’AIIC et l’Association médicale canadienne soutenaient que l’environnement physique est un déterminant important de la santé (AIIC, 2009b). Chaque personne est responsable de l’environnement à l’échelle individuelle, communautaire, nationale et internationale. Les prestataires de soins de santé peuvent jouer un rôle très important afin d’encourager des pratiques et des politiques respectueuses de l’environnement. Le leadership et la promotion comprennent entre autres :

• Évaluer et communiquer les risques environnementaux pour les personnes, les familles et les communautés;
• Promouvoir des politiques qui protègent la santé en prévenant l’exposition aux dangers et en mettant en avant la durabilité;
• Faire avancer les sciences infirmières, y compris la recherche interdisciplinaire, en rapport avec les questions de santé environnementale. (AIIC, 2009c, p. 1)

Le personnel infirmier doit être aux premières loges en matière de santé environnementale dans tous les domaines de la pratique infirmière.

12.5 Développement du leadership

Le développement du leadership peut se faire dans plusieurs contextes, notamment l’autoréflexion, le réseautage, l’apprentissage, la formation et le mentorat. De nombreuses universités, dont la DeGroote School of Business de l’Université McMaster, proposent des cours et des programmes de développement du leadership dans le secteur de la santé. Plusieurs programmes de développement du leadership s’appuient sur le modèle de Kouzes et Posner, comme celui proposé par le Dorothy Wylie Health Leaders Institute en collaboration avec l’AIIC. Il s’agit d’un programme de leadership canadien unique créé en 2001 pour renforcer le leadership infirmier. Au fil du temps, il a évolué et s’adresse également aux responsables du secteur de la santé de toutes les disciplines au pays. Plus de 75 % des anciens étudiants de l’institut ont affirmé que leur expérience a eu une incidence positive ou profonde sur leur vie et leur carrière. D’ailleurs, la participation à un tel programme est perçue comme un catalyseur de changement (Purdy, 2016).

Les gestionnaires en soins infirmiers disposent de diverses ressources, notamment la possibilité de travailler en réseau, d’échanger, de collaborer et d’apprendre des pairs et des collègues. Voici quelques ressources de réseautage :

• l’Académie des chefs de direction en soins infirmiers qui représente les intérêts des responsables du personnel infirmier au Canada et offre une plateforme de discussion, d’échange de stratégies et de possibilités de collaboration et de partenariats;
• le Collège canadien des leaders en santé, un organisme national sans but lucratif, dirigé par les membres, dont la mission est de renforcer le système de soins de santé du pays grâce à des gestionnaires chevronnés, compétents et efficaces.

Résumé

Dans le chapitre, les responsabilités des gestionnaires et des leaders du personnel infirmier sont examinées et mises en lumière sous différents angles. Les gestionnaires chapeautent les activités quotidiennes au travail, tout en inspirant et en guidant collègues et autres professionnels de la santé. Le personnel infirmier et même les gestionnaires ne sont pas à l’abri de la détresse morale et éthique sur le lieu de travail. Le code d’éthique de l’AIIC est une ressource précieuse destinée aux gestionnaires en soins infirmiers soucieux de faire preuve de leadership éthique dans les situations liées à la sécurité du personnel infirmier, à l’aide médicale à mourir (AMM) et à la santé environnementale. Par ailleurs, il existe au Canada de nombreuses ressources et possibilités de réseautage pour promouvoir le leadership infirmier. Les leaders infirmiers, notamment les gestionnaires, jouent un rôle crucial dans le quotidien du personnel, ainsi que dans le système de soins et la santé de la population canadienne.

Voici quelques apprentissages tirés du chapitre :

• La connaissance des valeurs personnelles et professionnelles et des valeurs organisationnelles.
• L’application des valeurs personnelles et professionnelles est très pertinente dans l’adoption de styles de leadership collaboratifs et habilitants, comme le leadership transformationnel (voir Kouzes et Posner, 2012) et le leadership authentique.
• Les leaders infirmiers sont des administrateurs novateurs et à l’avant-garde. En plus de s’en porter garants, ils comprennent la création de cadres de pratique dynamiques et stimulants dans lesquels le personnel infirmier prodigue des soins sûrs, accessibles, en temps opportun et de grande qualité à la population canadienne (AIIC, 2009a, p.1).
• Les gestionnaires en soins infirmiers occupent une position centrale pour influencer la pratique du personnel en créant des environnements de pratique professionnelle.
• S’ils doivent acquérir de solides compétences en matière d’organisation et de gestion, des habiletés de leadership efficaces sont également de mise pour évoluer dans les environnements de travail difficiles d’aujourd’hui, marqués par des contraintes humaines, financières, temporelles et liées à d’autres ressources.

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