5 Assurer un leadership infirmier dans le système de santé

Introduction

Le système de santé doit constamment s’adapter à l’environnement changeant et les leaders infirmiers doivent affinent leurs méthodes d’administration et adapter leurs processus de soins. Les outils de leadership tels que l’énoncé de mission, la vision et les valeurs de l’organisation, qui orientent l’administration et les prestataires de soins aux patients dans leur travail quotidien, sont régulièrement revus et modifiés. La « délégation des soins » ou le transfert de responsabilités d’une catégorie de prestataires de soins à une autre est un exemple de l’adaptation importante du processus de soins de santé en réponse à des changements rapides à l’échelle du système. Les leaders infirmiers jouent un rôle important dans ce système adaptatif complexe en assurant le maintien d’une culture de soins solide axée sur la qualité des soins et l’amélioration des résultats pour les patients, en dépit des changements incessants.

5.1 Théorie des systèmes et soins de santé

Le chapitre un traite de la science de la complexité et des systèmes adaptatifs complexes dans le domaine des sciences infirmières. Il est important de comprendre que la causalité dans un système adaptatif complexe n’est pas linéaire, de sorte qu’il est difficile de prédire le résultat final d’une intervention spécifique axée sur le prestataire ou le patient. En tant que personnel infirmier, nous savons que la réussite d’une intervention de soins centrés sur le patient dépend de nombreux facteurs. Trop souvent, en dépit d’une préparation minutieuse et d’un travail acharné, une intervention de soins aux patients ne donne pas les résultats escomptés. Des facteurs indépendants de notre volonté, et souvent de notre connaissance, détournent les résultats escomptés. Ce phénomène est typique de la séquence des événements dans un système adaptatif complexe.

Dès lors, comment être des leaders efficaces si nous ne pouvons pas prédire le résultat de nos actions pour guider les autres? Un examen des deux premiers principes du système adaptatif complexe, abordés au chapitre 1, permettra peut-être de répondre à cette question. Le premier principe, qui se concentre sur l’utilisation de la lentille de la complexité, et le deuxième principe, qui décrit une vision suffisamment bonne, nous donnent des indices sur la manière de diriger les autres dans un système de soins de santé complexe et adaptatif. Les organisations et les leaders infirmiers reconnaissent leur incapacité à contrôler le changement et n’essaient donc pas de gérer tous les aspects du changement organisationnel. Les leaders efficaces des soins de santé s’efforcent de donner une orientation générale aux prestataires, plutôt que de relever des détails spécifiques. De plus, ils les encouragent également à apporter des réponses innovantes qui répondent au mieux à leurs forces et besoins individuels et à l’objectif ultime du système de soins de santé, qui est d’assurer des soins de qualité aux patients. Même s’ils ne peuvent pas prédire tous les facteurs qui influenceront les résultats des activités de changement, en suivant ces principes, ils savent que la solution finale sera la mieux adaptée à l’environnement, au système de soins de santé et aux besoins de tous.

5.2 Vision, mission et valeurs de l’organisation

L’administration fournit un cadre sur la vision, la mission et les valeurs de l’organisation pour donner une orientation et des directives générales aux prestataires. L’énoncé de la vision d’une organisation définit sa raison d’être, ce qui la distingue des organisations similaires, et précise dans quelle direction les leaders orientent l’organisation (Sanders, 2013). La mission décrit la manière dont l’organisation réalisera sa vision et établit la ligne de conduite commune pour l’avenir. Enfin, les valeurs sont définies pour contribuer à la réalisation de la vision et de la mission et fournissent des lignes directrices stratégiques pour la prise de décision tant en interne qu’en externe, par les membres de l’organisation (Hibberd, Doody,et Hennessey, 2006). Les énoncés de la vision, la mission et les valeurs sont clairs, concis et faciles à comprendre pour tous les membres de l’organisation. La vision, la mission et les valeurs fournissent des lignes directrices à tous ceux qui participent aux activités de l’organisation et les encouragent à « passer de la parole aux actes. »

Le système de santé canadien est un système ouvert en constant changement pour s’adapter à son environnement. La science de la complexité exige que les leaders et le personnel répondent au changement de manière rapide et réfléchie. Les soins de santé n’ont de cesse d’évoluer et d’adopter de nouveaux modèles de soins, les responsables doivent donc envisager des approches innovantes qui répondent aux besoins de changement tout en respectant la vision, la mission et les valeurs de leur organisation. Selon Porter–O’Grady et Malloch, le langage du leadership doit refléter les exigences de la mission, expliquer comment les efforts de chacun y contribuent, et garantir que les résultats du travail font progresser la mission et l’objectif de l’organisation (2011, p. 233). Les leaders s’appuient sur la vision, la mission et les valeurs pour réagir aux événements critiques et aux défis imprévus, lesquels surviennent fréquemment dans un système complexe. Les organisations efficaces exigent que tous s’engagent à suivre ces lignes directrices stratégiques dans le cadre de leurs activités professionnelles. Les prestataires qui comprennent la relation entre leur travail, la mission et l’objectif de l’organisation contribuent à la création d’un système de soins de santé plus fort qui excelle dans la fourniture de soins de première qualité aux patients. La vision, la mission et les valeurs fournissent un cadre de référence commun à l’ensemble de l’organisation pour la prise de décision, tant pour les gestionnaires que pour le personnel (Kotalik et coll., 2014).

La mission, la vision et les valeurs d’une organisation ne sont pas statiques et immuables au fil des ans; c’est pourquoi les lignes directrices stratégiques de l’organisation sont régulièrement revues et mises à jour. Ce processus de révision permet de s’assurer que les services offerts par une organisation répondent aux besoins de ses clients ou patients. Ce processus est expliqué par Conger, Knuth et McDonald (2014) qui décrivent l’adaptation des soins de santé à la conception et à la mise en œuvre d’un système de dossiers de santé électroniques. La mise en œuvre de ce système a permis de rafraîchir la vision de l’agence de soins de santé, à redéfinir ses objectifs et finalement à réinventer son système de rapports et mesure du rendement. Les transformations entraînées par les changements dans l’environnement technologique externe correspondent à la mission et à la vision de l’agence de soins de santé qui visent à engager, enrôler et responsabiliser les prestataires de soins pour établir une culture de la transparence et de l’excellence clinique (Congeret coll., p. 55).

5.3 Culture organisationnelle et leadership infirmier

La culture organisationnelle peut être décrite comme les connaissances, valeurs et croyances implicites qui reflètent les normes et traditions de l’organisation (Mancini et Wong, 2015, p. 152). Schein (cité dans Ko, Murphy et Birdman, 2015) décrit en outre la culture organisationnelle comme étant le modèle des hypothèses de base communes, . . la bonne façon de percevoir, de penser et de ressentir les choses (p. S676). La vision, la mission et les valeurs de l’organisation, établies par la direction, constituent le fondement de la culture d’un établissement. Puisque chaque organisation a ses propres valeurs, vision et mission, chacune a aussi sa propre culture. Il n’est pas surprenant que lorsque la mission et la vision des différentes institutions ne correspondent pas, la collaboration dans la prestation de services aux patients ou clients peut également donner lieu à des désaccords (Ko et coll., 2015). L’accent étant mis de plus en plus sur la collaboration entre les organismes de soins de santé, il est essentiel de comprendre comment surmonter les défis posés par les différences culturelles qui peuvent entraver les efforts du groupe.

La récente crise sanitaire au Royaume-Uni est un exemple du rôle prépondérant de la culture organisationnelle. L’enquête Francis de 2013 sur les décès inutiles de près de 1 200 personnes entre janvier 2005 et mars 2009 a secoué les fondations du Service national de santé britannique. Le premier rapport Francis en 2010 avait mis en lumière les failles du système, qui visait davantage à réduire les coûts qu’à fournir des soins sûrs et efficaces aux patients. Le deuxième rapport Francis en 2013 préconise une culture centrée sur le patient, qui lui accorde la priorité au-delà de toutes les préoccupations du système et du personnel. Le rapport Francis a souligné l’effet significatif du leadership sur la culture organisationnelle et, ultimement, sur la qualité des soins aux patients : En réalité, la culture organisationnelle est influencée par la nature de son leadership. Le ministère de la Santé a un rôle important à jouer dans la promotion du changement de culture nécessaire à l’échelle du système de soins de santé (Francis, 2013, p. 64).

Comment le Service national de santé britannique a-t-il donc fait adopter un changement culturel favorisant la sécurité des patients et la qualité des soins? L’une des nombreuses mesures prises pour susciter la discussion et favoriser l’apprentissage entre les disciplines professionnelles a été d’encourager les organisations de tout le Royaume-Uni à mettre en place des « rondes Schwartz », qui donnaient aux membres de toutes les disciplines de l’organisation l’occasion de réfléchir aux aspects émotionnels de leur travail, ainsi que d’améliorer leur communication et leurs relations avec les patients (Muls et coll., 2015). Les relations de qualité au sein du personnel sont essentielles à la fourniture de soins de qualité aux clients.

La direction a conscience que le personnel est souvent réfractaire au changement et à l’innovation sur le lieu de travail en invoquant le soi-disant argument selon lequel « il en a toujours été ainsi ». La direction joue un rôle essentiel en inspirant le changement. La mise en œuvre de mesures novatrices et transformatrices nécessite de reconnaître que le changement culturel ne peut pas être imposé, mais seulement inspiré. Les leaders efficaces comprennent que tout changement doit tenir compte des normes et traditions culturelles implicites et explicites dans l’organisation. Comme le souligne la littérature britannique sur la santé, la direction donne l’exemple au personnel en partageant les valeurs d’une culture de tolérance zéro pour les soins de qualité inférieure (Muls et coll., 2015).

La recherche menée de pair avec les hôpitaux-aimants aux États-Unis a réaffirmé la nécessité d’un environnement de soins de santé axé sur la fourniture de soins de qualité aux patients. Ce besoin a également été constaté au Royaume-Uni. Lorsque les soignants disposent de ressources adéquates, de soutien et de respect, il est prouvé qu’ils ressentent davantage de satisfaction dans leur travail et qu’il s’ensuit une réduction de la morbidité et de la mortalité chez les patients (Aiken, Clarke,Sloane,Lake et Cheney,2008).

Les approches de leadership holistique, qui mettent l’accent sur le leadership relationnel et la responsabilisation du personnel, favorisent une culture forte et solide des prestataires de soins au sein de l’organisation. Une culture organisationnelle de soutien est favorable à l’amélioration de la santé autant chez les prestataires de soins que les patients (Wagner, Cummings, Smith, Olson et Warren, 2013). La recherche indique que les responsables du personnel infirmier efficaces et performants améliorent le bien-être des travailleurs, ce qui se traduit par une amélioration des résultats de la patientèle et la clientèle (Cummings, 2004).

5.4 Délégation des soins

Les changements importants survenus dans le domaine des soins de santé au cours du siècle dernier ont inclus la mise en place d’un système de soins de santé universel, le vieillissement rapide de la population, les progrès technologiques et les découvertes scientifiques, ce qui a exacerbé la pression sur le système et causé une escalade rapide des coûts. Les leaders en santé ont cherché des moyens de répondre aux demandes croissantes qui pèsent sur le système. La délégation des soins est une solution qui a été mise en œuvre avec succès au cours des 20 à 30 dernières années en réponse à ces pressions. La délégation des soins fait référence au transfert de la responsabilité d’une tâche lorsqu’elle ne fait pas partie du champ d’activité ou du champ d’emploi du prestataire de soins (SRNA, 2015, p. 8). Ce transfert de responsabilité se produit le plus souvent d’une IA à un prestataire de soins non réglementé ou d’un médecin au personnel infirmier autorisé. Des lignes directrices ont été établies pour garantir la qualité des soins aux patients tout au long du processus de délégation.

Délégation et attribution des soins infirmiers

Attribution

Le personnel infirmier autorisé est responsable de la coordination des soins aux patients, ce qui peut inclure l’évaluation, l’attribution, la planification des soins, la supervision, la surveillance continue, la prise de décision et l’évaluation des soins (SRNA, 2015). Le personnel infirmier autorisé confie les soins du patient au prestataire de soins qu’elle juge avoir les meilleures compétences pour la tâche.

Délégation

La délégation des soins infirmiers est différente de l’attribution puisqu’elle désigne le transfert de la responsabilité d’une tâche lorsqu’elle ne fait pas partie du champ de pratique ou du champ d’emploi du prestataire de soins (SRNA, 2015, p. 8). Il est important de se rappeler que seule la tâche peut être déléguée; le personnel infirmier autorisé conserve la responsabilité de la coordination des soins aux patients. Les leaders infirmiers doivent s’assurer que les principes de délégation suivants (SRNA, 2015, p. 9) sont appliqués dans leur organisation avant de procéder à la délégation :

1. Des processus et des politiques formels doivent être mis en place pour soutenir le délégant (la personne qui délègue) et le délégataire (la personne qui reçoit la responsabilité);
2. La sécurité du patient ne doit en aucun cas être compromise par le recours à des travailleurs moins qualifiés pour fournir des soins ou effectuer une intervention lorsque toutes les compétences et l’étendue des connaissances, des aptitudes et du jugement du personnel infirmier autorisé sont requises;
3. Une tâche déléguée ne peut pas être déléguée de nouveau; et
4. L’infirmier.ère qui délègue est responsable de s’assurer que les tâches sont bien effectuées et de faire une évaluation globale, la planification des soins, l’intervention et l’évaluation des soins (SRNA, 2015, p. 9).

Cette responsabilité exige que le personnel infirmier autorisé veille au contrôle de l’exécution et à l’achèvement des tâches par le prestataire de soins non réglementé. Une communication régulière avec le prestataire de soins non réglementé est nécessaire lors de la délégation initiale de la tâche, tout au long de son exécution et après qu’elle a été effectuée.

Délégation du médecin au personnel infirmier autorisé

En septembre 2014, la Loi médicale de 1981 a été modifiée pour donner au College of Physicians and Surgeons of Saskatchewan (CPSS) le pouvoir d’adopter des règlements qui peuvent permettre aux médecins de déléguer les activités décrites dans le règlement du Collège à d’autres professionnels de la santé (CPSS, 2015, p. 7). En conséquence, les règlements du CPSS ont été modifiés pour permettre aux médecins de déléguer certaines activités au personnel infirmier autorisé. Le transfert d’actes médicaux (TAM) permet au personnel infirmier autorisé d’effectuer des actes complexes et hautement spécialisés qui sortent du cadre des soins infirmiers autorisés et qui relèvent de la pratique de la médecine (SRNA, 2016, p. 1).

Les principes du CPSS en matière de délégation sont les suivants :

1. La délégation se fait d’un seul médecin à un seul membre du personnel infirmier autorisé; La délégation ne se fera pas par « catégorie »;
2. Les actes qui peuvent être délégués sont énumérés dans le règlement [du CPSS];
3. Lorsqu’un programme spécifique est indiqué (comme l’équipe de transport néonatal en soins intensifs, l’équipe de transport pédiatrique du personnel infirmier autorisé ou l’ambulance aérienne), il n’est pas nécessaire d’indiquer les procédures spécifiques qui peuvent être fournies par le personnel infirmier autorisé dans le cadre du programme;
4. Il incombe au médecin qui délègue l’acte d’évaluer les compétences et les connaissances du personnel infirmier autorisé afin de déterminer si, de l’avis du médecin, le personnel infirmier autorisé possède les compétences et les connaissances appropriées pour effectuer l’acte délégué;
5. La délégation doit être consignée par écrit, sauf en cas d’urgence;
6. Le médecin qui délègue l’autorité au personnel infirmier autorisé doit mettre en place un processus de supervision approprié (CPSS, 2015, p. 7–8).

Résumé

Ce chapitre aborde la relation entre les responsables du personnel infirmier et le système de santé dans son ensemble. Comprendre cette relation nécessite de considérer le système de soins de santé comme un système adaptatif complexe, dont les multiples interrelations entre ses différents aspects affectent à la fois le système et la santé des participants. Les organismes de soins de santé définissent leur rôle et la manière dont ils s’en acquittent au sein du système par leur énoncé sur leur vision, leur mission et leurs valeurs. Les membres de l’organisation s’appuient sur cet énoncé de principes directeurs pour prendre leurs décisions. Ces décisions guidées favorisent le développement d’une culture organisationnelle, c’est-à-dire d’un système commun de croyances et de comportements pour tous les prestataires. Toutefois, dans les systèmes adaptatifs complexes, outre la vision, la mission et les valeurs, la culture organisationnelle peut être influencée par d’autres facteurs qui entraînent des résultats indésirables, comme la situation du Royaume-Uni. Cela dit, même dans les systèmes adaptatifs complexes, les leaders peuvent inspirer le changement en mettant l’accent sur le leadership relationnel et l’autonomisation.

La délégation des soins est une solution récente aux problèmes en constant changement de notre système de soins de santé complexe et adaptatif. La délégation peut concerner le personnel infirmier autorisé qui délègue des tâches de prestation de soins à des prestataires non réglementés; dans ce cas, le personnel infirmier autorisé qui délègue conserve le rôle de coordination des soins aux patients, avec toutes les responsabilités qui y sont associées, et ce tout au long du processus. La délégation peut également concerner les médecins qui délèguent des actes médicaux spécifiques au personnel infirmier autorisé. Dans ce cas, le médecin délégant conserve les responsabilités d’évaluation et de supervision du personnel infirmier autorisé tout au long de l’exécution de l’acte médical délégué.

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