Ventilation obligatoire intermittente synchronisée (VOIS)

Quel que soit votre degré d’exposition à la ventilation, il sera un jour question du mode de ventilation obligatoire intermittente synchronisée (VOIS) dans votre formation ou votre carrière. Ce mode n’est pas abordé en détail dans ce manuel puisqu’il n’est plus considéré comme une pratique exemplaire en ventilation mécanique.

La VOIS peut être difficile à comprendre, car il s’agit généralement d’une combinaison de respirations contrôlées, assistées et spontanées. Ce mode est peu utilisé dans la plupart des unités de soins intensifs en raison des nombreuses recherches qui ont révélé des problèmes d’asynchronisme et d’hospitalisation prolongée.

Même s’il est tentant de ne pas l’aborder, la VOIS est toujours mentionnée dans la plupart des manuels de ventilation et enseignée dans certaines professions en tant que stratégie de ventilation courante. La théorie à l’origine de son adoption, les inconvénients et les recherches qui témoignent des failles inhérentes à ce mode sous sa forme actuelle font l’objet de la suite de ce texte.

Leçon d’histoire

Par le passé, le protocole de sevrage de la ventilation mécanique impliquait le réveil sous ventilation contrôlée et le sevrage de la sédation. Dès que le patient était assez réveillé pour commencer à lutter contre le respirateur, il était extubé. Il n’y avait pas de modes de ventilation assistée, et le sevrage n’était pas aussi bien compris. Comme vous pouvez l’imaginer, cette approche brutale a causé d’importants problèmes allant de l’atrophie musculaire au stress post-traumatique chez le patient.

Dans les années 1970, on a imaginé un mode de sevrage qui permettrait de diminuer par intervalles la fréquence de la ventilation obligatoire pour permettre au patient de respirer spontanément. Ce mode de ventilation obligatoire intermittente s’est imposé comme la norme de soins en ventilation dans les années 1980 à 2000. Le clinicien configurait une fréquence minimale obligatoire et, au-delà de ce seuil, le patient inspirait spontanément le volume d’air qu’il pouvait retirer du débit de base. La fréquence obligatoire est diminuée régulièrement, jusqu’à ce que le patient respire de manière totalement spontanée. On estimait que cette transition graduelle vers la respiration spontanée augmentait lentement le travail respiratoire du patient, de manière contrôlée et progressive.

Il est important de comprendre que ce mode n’était pas du tout synchronisé avec le patient. Si la fréquence respiratoire obligatoire était fixée à 10 resp./min, toutes les 6 secondes, le respirateur insufflait un volume contrôlé complet, tel que défini par le clinicien, peu importe que le patient soit déjà en train de respirer et qu’il en ait besoin ou non. Le respirateur ne tenait aucunement compte du patient.

Les chercheurs et les cliniciens ont rapidement constaté les problèmes d’asynchronisme et d’hyperinflation dynamique inhérents à ce mode et ont trouvé une solution pour synchroniser la ventilation mécanique avec la respiration du patient. Ils ont programmé une fenêtre d’environ 0,5 seconde autour de la ventilation obligatoire programmée qui offrirait une assistance respiratoire contrôlée à toute respiration spontanée dans cette fenêtre. Si aucun effort respiratoire n’était détecté, le respirateur insufflait un volume contrôlé complet. C’est ainsi qu’est née la ventilation intermittente obligatoire synchronisée (ou VOIS).

Dans les dernières décennies, la recherche a mis en lumière les problèmes de sevrage par VOIS. Des études ont commencé à démontrer que la diminution séquentielle de la fréquence obligatoire ne permettait pas au patient de reprendre progressivement le contrôle de son travail respiratoire. Les études ont plutôt mis en évidence l’incapacité du corps à adapter l’effort en fonction de l’aide reçue. Autrement dit, le travail respiratoire du patient reposait sur le niveau d’effort fourni lors des respirations spontanées non assistées. Ces respirations spontanées ne bénéficiaient d’aucune assistance. Les patients respiraient alors sans aucune aide inspiratoire et devaient surmonter la résistance du tube endotrachéal par leurs propres moyens. Par conséquent, même si certaines respirations bénéficiaient d’une aide inspiratoire, le respirateur n’arrivait pas pour autant à décharger les muscles respiratoires. Même les respirations entièrement assistées ont montré un niveau élevé de travail respiratoire, car la commande respiratoire neurologique attendait le travail des respirations spontanées non assistées et n’était pas en mesure de s’adapter aux niveaux d’assistance variables.

Les fabricants de respirateurs ont à nouveau tenté de régler ces problèmes en ajoutant une fonction supplémentaire à la VOIS. L’aide inspiratoire a été ajoutée aux respirations spontanées pour tenter de soulager la fatigue respiratoire observée. Les modes VOIS actuels fonctionnent désormais tous comme un véritable mode mixte, passant souvent d’un mode contrôlé à un mode assisté, comme la VPC et la VSAI, en fonction de la fenêtre temporelle définie par la fréquence minimale. Malgré tout, ce mode présente encore des lacunes. Aucun avantage n’a été relevé dans l’utilisation de la VOIS par rapport aux modes contrôlés standard suivis d’une transition vers un mode assisté.

Pour enfoncer le clou, la tendance actuelle dans la recherche médicale est d’étudier la corrélation directe entre les taux élevés d’asynchronisme et l’augmentation du nombre de jours sous respirateur. La VOIS reste l’un des principaux coupables, avec une incidence élevée d’asynchronisme et de nombreuses études indiquant un retard potentiel dans le processus de sevrage et une augmentation du nombre de jours sous respirateur.

Chaque seconde passée sous respirateur doit être considérée comme extrêmement importante. Nous avons déjà vu dans ce chapitre les conséquences de la ventilation mécanique sur un patient. L’utilisation d’un mode qui peut potentiellement retarder le sevrage ou provoquer des dysfonctions n’est pas nécessaire s’il existe une autre option qui pourrait fonctionner aussi bien avec moins d’inconvénients.

Bien qu’ayant été le mode de ventilation le plus utilisé, la VOIS a rapidement été délaissée dans la pratique actuelle des soins intensifs. Certaines études ont montré que l’utilisation de la VOIS par des cliniciens expérimentés, avec une sélection rigoureuse des patients, peut être sûre et efficace. Ce mode est encore utilisé dans les populations néonatales ainsi qu’en contexte postopératoire sous sédation persistante.

Bien que la VOIS ne soit pas couramment utilisée, le principe de base n’a pas été abandonné. Des dérivés de ce mode peuvent être observés dans les modes spécialisés sous plusieurs formes. Qui plus est, le domaine de la ventilation mécanique est en constante évolution. Les développements futurs pourraient ramener ce mode à l’avant-garde de la médecine bien que, dans ce cas, ce sera sûrement sous un autre nom.