Réglages initiaux et ajustement de la VNI/BPAP

Amorcer la ventilation non invasive est très similaire à la mise en place d’une VSAI pour une personne respirant spontanément. Trois paramètres de base doivent être ajustés, en plus d’un paramètre « de secours ». En premier lieu, il faut régler l’administration d’oxygène (FiO₂), une pression de distension pour recruter (ouvrir) les alvéoles (PEP) et une haute pression pour augmenter la respiration normale du patient (PIP). Le paramètre de secours est une FR de base (ne remplace pas la respiration spontanée).

Les paramètres à régler pour la VNI sont donc les suivants :

1. FiO₂
2. PEP
3. PIP (pression motrice, similaire à l’aide inspiratoire)
4. FR

Ces paramètres sont abordés en détail ci-dessous.

FiO₂

Il faut régler la FiO₂, et elle doit être ajustée en fonction des besoins avant le traitement non invasif. En cas d’oxygénation élevée, la FiO₂ est fixée à 1,00 et ajustée pour atteindre la SpO₂ cible. Si la quantité d’oxygène nécessaire n’est pas trop élevée, il vaut mieux opter pour un réglage initial de 0,50 et l’ajuster en quelques minutes jusqu’à atteindre une SpO₂ supérieure à 92 %.

PEP

La PEP est la pression de distension qui permet de recruter les alvéoles et favorise l’oxygénation. La différence avec la ventilation invasive est l’utilisation d’un masque facial au lieu de l’intubation et du système scellé avec respirateur. Les pressions pleurales normales observées chez les personnes respirant spontanément sont toujours présentes (voir le segment sur les pressions pulmonaires au chapitre 1). Donc, la pression de distension induite par la PEP en VNI peut être inférieure à la PEP minimale de la ventilation invasive. Le réglage initial de la PEP est généralement compris entre 4 et 8 cmH₂O.

PIP

La PIP est la pression élevée administrée par la VNI lorsque le patient fournit un effort inspiratoire. La différence entre la PEP et la PIP est la pression motrice ou le changement de pression. Le changement de pression est le même que celui d’une aide inspiratoire ou d’une pression supplémentaire administrée pour alléger l’effort respiratoire. Voyez le changement de pression entre la PEP et la PIP (pression motrice) comme une poussée pour atteindre ce niveau élevé. Il s’agit d’une notion identique à la ventilation spontanée avec aide inspiratoire, mais décrite un peu différemment en contexte de VNI. Repensez à l’analogie entre la forme d’onde et la montagne du chapitre 4 :

Si la différence entre la PEP et la PIP est plus importante, il faut exercer une pression plus forte pour atteindre le niveau supérieur.

Exemple A :

PEP de 6 et PIP de 10 → pression motrice/AI de 4 (différence entre la PEP et la PIP)

Il s’agit d’une aide inspiratoire de 4 cmH₂O.

Exemple B :

PEP de 6 et PIP de 12 → pression motrice/AI de 6 (différence entre la PEP et la PIP)

Il s’agit d’une aide inspiratoire de 6 cmH₂O.

Dans l’exemple B, il s’agit d’un soutien (ou poussée) plus important, afin de fournir une aide plus importante pour obtenir un volume courant plus élevé.

La PIP est généralement réglée entre 4 et 10 cmH₂O au-delà de la PEP, puis ajustée pour que le volume courant soit adéquat. Augmentez la PIP pour que le patient prenne de plus grandes respirations, ou s’il a besoin d’aide pour alléger un travail respiratoire accru.

FR

FR est l’abréviation de fréquence respiratoire. Mais comment déterminer une fréquence respiratoire pour un mode non invasif où le patient doit également respirer par lui-même? Malgré les apparences, une véritable FR n’est pas utilisée lors de la VNI. Le patient doit déclencher les cycles respiratoires. Par conséquent, la FR est comme un cycle respiratoire obligatoire qui représente une solution de secours pour que le patient continue de respirer à une fréquence donnée. En général, la FR fixée est inférieure à celle du patient. En VNI, la FR est normalement réglée entre 12 et 16 resp./min, bien que la plupart des patients présentent généralement une tachypnée en raison d’une augmentation du travail respiratoire ou de problèmes d’oxygénation.

Lorsqu’un patient est mis sous VNI, le meilleur indicateur pour choisir les réglages initiaux repose sur le but initial de la ventilation. À ce propos, rappelons que les patients sont répartis généralement en deux catégories :

• Difficulté à s’oxygéner et besoin de recrutement pulmonaire.
• Taux élevé de CO₂ ou hypercapnie et augmentation du travail respiratoire.

Les personnes ayant besoin du recrutement pulmonaire ou d’une aide à l’oxygénation bénéficieront d’une PEP plus élevée et d’une puissance motrice/AI moins importante, ce qui se traduit par un réglage d’une faible valeur de PIP. Les patients dont le taux de CO₂ ou le travail respiratoire est élevé n’ont pas besoin d’une grande pression de distension (PEP). Ils ont surtout besoin d’une PIP plus élevée pour assurer une puissance motrice/AI importante afin d’augmenter le volume courant.

À l’occasion, un patient peut présenter les deux situations. Il faut alors régler une PEP et une PIP élevées, avec une pression motrice importante.

Le prochain tableau présente les réglages initiaux recommandés selon le type de patients :