Paramètres spécifiques à la ventilation à volume contrôlé : volume courant et débit

Dans le cas de la ventilation à volume contrôlé (VVC), le clinicien qui règle le respirateur configure le volume de chaque respiration. N’oubliez pas que pour la VVC, on configure le volume, mais que pour la ventilation à pression contrôlée, le volume est déterminé par la pression et le temps inspiratoire que le clinicien a configuré.

Vous savez maintenant comment déterminer les seuils de volume courant sécuritaires, mais par quelle valeur commencer? On peut commencer en toute sécurité avec n’importe quelle valeur comprise entre 6 et 8 ml/kg. Pour les novices en ventilation, il est préférable de commencer à 8 ml/kg de poids idéal chez l’adulte. Pourquoi? Chez la plupart des patients intubés, la ventilation est compromise et les changements dans la respiration nuisent aux échanges gazeux. En insufflant au patient le plus grand volume sécuritaire possible, on s’assure qu’il inspire autant d’oxygène que possible et qu’il expire autant de CO₂ que possible à chaque respiration. On peut toujours diminuer le volume courant d’après les résultats du bilan sanguin de suivi. Commencez par 8 ml/kg et réévaluez ensuite.

En volume contrôlé, on règle aussi le débit maximal d’air entrant dans les poumons. Certains respirateurs demandent de régler un temps inspiratoire au lieu d’un débit (voir ci-dessous), mais les versions classiques du volume contrôlé demandent de configurer le débit inspiratoire maximum. Pour les novices, la valeur par défaut recommandée pour le débit chez l’adulte est généralement de 65 litres par minute (L/min) avec un débit décélérant. Un schéma de débit décélérant signifie que le débit est optimal au début du cycle respiratoire et ralentit à mesure que les poumons se remplissent. Ce réglage conviendra à la grande majorité des adultes.

Le seul cas où l’on peut envisager d’augmenter le débit au-delà de 65 L/min est si le patient déclenche des cycles respiratoires et produit des gasps ou cherche à inspirer plus d’air que ce que le respirateur lui fournit. En général, les alarmes du respirateur se déclenchent en pareil cas. On peut essayer d’augmenter le débit à 70 ou 75 L/min, jusqu’à ce que ses besoins soient satisfaits. Le débit maximal est de 80 L/min, mais ce réglage ne doit être utilisé que dans de rares cas. Ce débit exige que le patient déclenche spontanément des cycles respiratoires. En cas de difficulté, on peut essayer de passer à un mode spontané (sujet du prochain chapitre) ou augmenter la sédation si de petites augmentations du débit ne satisfont pas les besoins du patient.

Au début, laissez le débit à la valeur par défaut de 65 L/min avec un schéma de débit décélérant. Ajustez le débit uniquement si le patient semble inspirer plus rapidement que ce que lui permet le débit programmé. En cas de doute, mettez le patient sous sédation et continuez à le ventiler en respectant le débit recommandé de 65 L/min.

Une mise en garde s’impose : plus le débit configuré est élevé, plus la pression exercée sur les poumons est importante. L’augmentation du débit peut provoquer d’importantes hausses de pression susceptibles d’endommager les poumons (barotraumatisme). C’est pourquoi le débit ne doit être ajusté que si l’inspiration du patient dépasse nettement le débit insufflé par le respirateur. Surveillez la pression maximale pour la maintenir en dessous de 35 cmH₂O (Pinsp max < 35 cmH₂O).