Généralement, il faut modifier une valeur à la fois puis effectuer par la suite une nouvelle gazométrie et analyser la SpO₂ pour évaluer les changements. Cela dit, jusqu’à quel degré doit-on modifier chaque paramètre pour obtenir des résultats? Bon nombre de manuels sur la ventilation recommandent des formules pour calculer les changements. Or, dans la réalité, ils sont souvent effectués en utilisant une simple logique. Une bonne approche des changements progressifs est la suivante :

Revenons à l’exemple du patient.

Patient | 7,31/57/68/24

Réglages du respirateur : FR de 16 resp./min, Vc de 420 ml, PEP de 5, FiO₂ de 0,5

Information connue : Poids idéal de 52 kg Calcul effectué en utilisant les seuils de Vc sécuritaire de 6 et 8 ml/kg, soit entre 312 et 416 ml pour ce patient.

En répondant aux précédentes questions, vous avez décidé qu’il fallait corriger le pH en rejetant plus de CO₂. Bien que les possibilités d’augmenter la FR ou le volume courant sont envisageables (pensez à l’analogie de l’eau qui monte et de la nécessité de l’évacuer plus vite ou avec un plus grand seau), vous avez déterminé que vous ne pouviez pas augmenter le Vc parce que le seuil de 8 ml/kg est atteint. Par conséquent, la seule option est d’augmenter la FR afin de diminuer la pCO₂ et de rééquilibrer le pH. Le prestataire de soins augmenterait probablement la FR par tranche de 2 resp./min pour la régler à 18 resp./min.

Par ailleurs, vous savez que le patient souffre d’une légère hypoxie. Étant donné que la FiO₂ est de 0,5, vous décidez d’augmenter la PEP tant que la SpO₂ demeure en dessous de 92 %, bien que l’option d’augmenter la FiO₂ soit également possible pour résoudre le problème. Un prestataire de soins augmenterait probablement la PEP à 7 cmH₂O. Si la SpO₂ est inférieure à 92 %, on peut augmenter la FiO₂ à 0,6 pendant environ 30 minutes et la diminuer dès que la modification de la PEP commence à donner des résultats.

Vous connaissez désormais les valeurs typiques auxquelles on doit ajuster chaque paramètre pour avoir un impact sur la gazométrie. De telles analyses peuvent révéler de légers déséquilibres ou des problèmes parfois plus importants. Si les valeurs de la gazométrie ne concordent pas avec la réalité, il peut être intéressant de procéder à des changements en deux étapes.

Lorsque vous effectuez deux étapes de modifications, les mêmes règles s’appliquent et seules certaines modifications sont appropriées pour le patient en question. En pratique, l’approche revient à modifier deux paramètres (si possible) ou les mêmes paramètres en deux étapes. Par exemple, un problème important se pose si le pH est inférieur à 7,3 ou supérieur à 7,5 et si la pO₂ est inférieure à 55. Dans ce cas, si changer la FR est la seule option, vous pourriez envisager de l’augmenter jusqu’à 20 resp./min (16 + 2 + 2 =20 resp./min), et vous augmenteriez certainement la FiO₂ (+0,1, +0,1) de même que la PEP (+2). Rappelez-vous que la PEP agit plus lentement et qu’on espère diminuer la FiO₂ dès que la PEP commence à agir.

Sevrage : réglages de la ventilation en vue de l’extubation

Que se passe-t-il si la gazométrie est normale? En ventilation mécanique, une gazométrie normale ouvre la voie au sevrage! Vous pouvez envisager de diminuer les paramètres de la sédation et du respirateur en appliquant les mêmes règles présentées ci-dessus.

Il faut adopter la même approche pour une gazométrie normale que pour une gazométrie indiquant un excès de ventilation (élimination de trop de CO₂) tant que le patient est assez stable pour qu’on puisse diminuer l’assistance, ce qui lui permet de commencer à respirer progressivement par lui-même. Si vous remarquez que le patient déclenche des cycles respiratoires au-dessus de la fréquence définie et que la situation est stable sur le plan vital, le moment serait propice pour envisager de passer d’un mode contrôlé à un mode spontané, au moyen des réglages initiaux décrits au chapitre 6. Les gazométries sont toujours utilisées pour évaluer l’efficacité du changement, puis les réglages de la ventilation spontanée avec aide inspiratoire sont réduits au minimum en vue de l’extubation.