Indications et contre-indications du mode spontané
Indications
L’indication la plus importante pour le recours au mode spontané est une respiration spontanée. Une fois ce critère satisfait, le mode spontané peut être utilisé pour deux motifs :
- Sevrage : Le processus de sevrage, qui consiste à diminuer l’assistance respiratoire en vue d’y mettre fin, est mis en œuvre dès que l’état du patient commence à s’améliorer. La dose de sédatif est diminuée afin d’encourager le patient à recommencer à respirer et de passer à un mode ventilatoire plus spontané. Ce sevrage se poursuivra par une diminution graduelle des paramètres jusqu’à atteindre les valeurs minimales. Une fois que les paramètres ventilatoires sont au minimum, l’équipe de soins arrête l’assistance respiratoire et retire le tube endotrachéal. C’est ce qu’on appelle la « déventilation » et l’« extubation ».
- Gain de confort : La ventilation spontanée est un mode de ventilation moins invasif qui permet de mieux reproduire la respiration physiologique contrôlée par le patient. Le confort est une indication moins courante et plus secondaire pour ce mode.
Celui-ci, parce qu’il est dirigé par le patient, n’est pas aussi efficace que le mode contrôlé pour corriger les déséquilibres dans les taux de CO2 ou d’oxygène. Il est utilisé pour corriger ces déséquilibres avant le sevrage. Par conséquent, les taux de CO2 et d’O2 sont les principales indications du mode spontané.
Concept clé
Contre-indications
Le plus important à retenir est que la plupart des patients sous ventilation sont très malades. Leur oxygénation est faible et ils n’éliminent pas assez bien le CO2, ce qui provoque la défaillance de leurs organes. Lorsqu’un patient est aussi malade, il doit d’abord être stabilisé avec beaucoup de soutien et de traitements avant de pouvoir commencer à reprendre le contrôle de sa respiration et respirer par lui-même. Le mode spontané ne fait que l’aider à respirer. Si le patient n’est pas stable et présente un taux anormal de CO2 ou d’O2 (description aux chapitres 8 et 9), il n’est pas candidat au mode spontané.
Une bonne règle de base pour le choix du mode est de stabiliser d’abord le patient en mode contrôlé puis, une fois qu’il est stable, de diminuer suffisamment la sédation pour qu’il déclenche des cycles respiratoires constants et de passer enfin au mode spontané.
La présence de la moindre condition suivante exclut l’utilisation du mode spontané :
- Aucune respiration spontanée.
- Très faible taux d’O2 et taux élevé de CO2 nécessitant un contrôle total de la respiration.
- Signes vitaux instables nécessitant un soutien médical avancé – le patient doit être sous sédation et ventilation contrôlée.
L’évaluation du travail respiratoire est un volet important de la ventilation. De nombreux professionnels de la santé sont probablement déjà compétents dans ce domaine. La pratique améliore la perception des facteurs importants du travail respiratoire. Il s’agit surtout d’une évaluation subjective de la respiration du patient :
- La respiration est-elle lente ou rapide?
- Les respirations sont-elles moins profondes qu’elles ne le devraient?
- La contraction des muscles est-elle perceptible à chaque respiration?
Un moyen mnémotechnique utile pour évaluer les difficultés respiratoires est DiapHRaGM (Diaphorèse, Hypoxie, fréquence Respiratoire, Gasp, utilisation des Muscles accessoires).
La respiration normale est très rythmée et douce, avec très peu de changements visibles à part l’expansion de la poitrine ou le gonflement du ventre. En cas de difficulté respiratoire, des signes de détresse sont visibles : diaphorèse, augmentation de la fréquence respiratoire, respirations brèves ou brusques semblables à des gasps et utilisation d’autres muscles ou de muscles accessoires à chaque respiration. D’autres muscles peuvent être mobilisés pour essayer de mieux respirer. Cette observation est révélatrice chez un patient en difficulté.
Une augmentation du travail respiratoire est notée si la fréquence respiratoire est supérieure à la normale physiologique (généralement > 28 resp./min chez un adulte) et en présence de l’une des observations suivantes :
- tirage intercostal
- tirage sous-sternal
- utilisation des muscles scalènes
- contractions du muscle sterno-cléido-mastoïdien
- respiration paradoxale (une partie du thorax se déprime à l’inspiration et se gonfle à l’expiration)
Pour savoir comment repérer l’utilisation des muscles respiratoires accessoires, regardez cette vidéo de Doctors Hub :
Pour obtenir la transcription de la vidéo, cliquez sur « Regarder sur YouTube » pour accéder à la source. Vous pourrez accéder à la transcription sur YouTube.
Commencez à regarder les gens respirer autour de vous. Regardez vos patients! La pratique vous aidera à reconnaître immédiatement l’intensification du travail respiratoire.
Études de cas
Nous avons discuté de certaines indications et contre-indications de l’utilisation du mode spontané. Mettons ces connaissances en pratique avec quelques exemples où le mode spontané est indiqué. Pour chaque exemple, demandez-vous si le mode spontané est utilisé pour 1) le sevrage ou 2) le gain de confort.
- Le patient A est sous ventilation en volume contrôlé depuis trois jours. Comme ses signes vitaux sont stables, l’équipe de soins a commencé à diminuer la sédation. Sa fréquence respiratoire (FR) est plus élevée que celle programmée sur le respirateur. Son bilan sanguin indique un taux normal de CO2. Le médecin veut commencer le sevrage, c’est-à-dire diminuer l’assistance respiratoire, en vue de l’extuber.
Sevrage ou confort? Le mode spontané est indiqué ici pour le sevrage, soit le motif le plus fréquent du passage au mode spontané.
- La patiente B a été intubée hier. Son taux de CO2 et ses signes vitaux sont dans les valeurs normales. Elle a commencé à se réveiller et est asynchrone avec le respirateur sous ventilation en pression contrôlée. Le thérapeute respiratoire a essayé de modifier les paramètres de la pression contrôlée, mais ne parvient pas à régler le problème du double déclenchement par la patiente qui combat le respirateur.
Sevrage ou confort? Le mode spontané peut être utilisé ici pour le sevrage et le confort. Le bilan sanguin et les signes vitaux sont bons. Il n’y a plus aucune raison de poursuivre la sédation et le mode contrôlé. Passez au mode spontané et commencez le sevrage!
- Le patient C est éveillé et alerte, mais tachypnéique. L’augmentation du travail respiratoire est manifeste par l’utilisation des muscles accessoires pendant la respiration. Le bilan sanguin révèle un taux de CO2 légèrement élevé. Le patient pourrait être candidat à un mode de ventilation spontanée, car il respire par lui-même, mais a besoin d’un peu d’aide pour le décharger partiellement du travail respiratoire. Si le bilan sanguin ne s’améliore pas en mode spontané, le mode contrôlé pourrait s’imposer.
Sevrage ou confort? Le mode spontané pourrait être mis à l’essai ici pour optimiser le confort. Le patient pourrait ne pas être assez stable sous ventilation en mode spontané. Il faudra le surveiller et procéder à d’autres analyses sanguines. Si son état s’aggrave, il devra être mis sous sédatifs et ventilation en mode contrôlé.