Indications de la ventilation non invasive

La ventilation non invasive (VNI) est utilisée pour trois raisons distinctes :

1. Maintien de la perméabilité des voies aériennes supérieures
2. Recrutement pulmonaire et oxygénation
3. Correction de l’hypoventilation ou de l’hypercapnie

Maintien de la perméabilité des voies aériennes supérieures

La perméabilité fait référence à l’état d’ouverture ou d’expansion en l’absence d’obstruction. Les patients atteints d’un trouble respiratoire du sommeil, comme l’apnée obstructive du sommeil (AOS), ne présentent pas une perméabilité constante de leurs voies aériennes et sont donc de bons candidats au traitement par ventilation en pression positive (VPP). Pendant le sommeil paradoxal, les voies aériennes supérieures peuvent se rétrécir ou s’affaisser complètement, de sorte que l’air ne peut ni entrer ni sortir des poumons. Normalement, le cerveau reconnaît le problème et force le corps à sortir du sommeil paradoxal profond pour passer à un sommeil plus léger où le tonus musculaire est rétabli. Si l’AOS n’est pas traitée activement, elle entraîne des troubles de sommeil et des baisses constantes de la saturation en oxygène dans le sang. Une réduction de la saturation en oxygène peut occasionner un grand stress pour le cœur et les organes et contribuer à de nombreux problèmes de santé.

La VPP est la principale méthode de traitement des troubles du sommeil en cas de rétrécissement ou d’affaissement des voies respiratoires. Elle utilise la pression de l’air pour ouvrir les voies respiratoires et empêcher leur affaissement. La pression est généralement ajustée en fonction des besoins pour maintenir l’ouverture des voies respiratoires.

Recrutement pulmonaire et oxygénation

La ventilation en pression positive augmente la pression alvéolaire. Ce traitement permet d’éviter l’affaissement des alvéoles et peut également recruter des alvéoles collabées, améliorant ainsi la ventilation et l’oxygénation de différentes manières :

1. Amélioration de la concordance ventilation/perfusion. Les pathologies qui provoquent l’affaissement des alvéoles ou qui les remplissent de liquide entraînent une mauvaise oxygénation en raison d’un décalage entre les zones pulmonaires ventilées et les zones perfusées. Si certaines alvéoles sont affaissées ou remplies de liquide, elles ne se gonflent et ne se dégonflent pas à chaque respiration; autrement dit, elles ne participent pas à la ventilation. Le flux sanguin autour de ces alvéoles est cependant toujours présent, et elles sont activement perfusées par les vaisseaux sanguins. Par conséquent, un certain pourcentage de la membrane alvéolocapillaire ne peut pas participer à l’échange gazeux étant donné que les alvéoles sont collabées ou remplies de liquide. Leur perfusion est adéquate, mais elles ne sont pas ventilées. La VPP peut inverser l’atélectasie et réouvrir les alvéoles affaissées, ce qui permet de les ventiler et de rétablir l’échange gazeux. La VPP peut aussi augmenter la pression alvéolaire et contrer l’excès de liquide autour des poumons qui a pu s’écouler dans les alvéoles et les remplir de liquide. La pression pousse le liquide hors des alvéoles et de l’espace interstitiel vers la circulation pulmonaire.
2. Amélioration de l’oxygénation en appliquant une pression supplémentaire : Nous avons déjà expliqué comment la PEP (la pression expiratoire positive globale appliquée en fin d’expiration) peut aider à pousser l’oxygène à travers la membrane alvéolocapillaire. En ventilation non invasive, une pression constante est appliquée, même pendant l’exhalation, ce qui augmente la pression exercée dans les alvéoles. Cette hausse de pression aide à pousser l’oxygène à travers la membrane et améliore l’oxygénation.
   En ventilation non invasive, la pression expiratoire positive est parfois désignée par le sigle anglais EPAP (expiratory positive airway pressure). Rappel : Il s’agit d’une pression qui continue d’être appliquée entre deux respirations en ventilation non invasive.
3. Diminuer le travail respiratoire en rétablissant la CRF et la PEP : Pour gonfler un ballon, il faut une pression plus élevée lorsque le ballon est complètement vide. Lorsqu’une petite quantité d’air se trouve dans le ballon, la pression nécessaire pour le gonfler est bien moins élevée. Comme nous l’avons vu précédemment, le maintien d’une certaine pression en fin d’expiration dans les poumons empêche les alvéoles de s’affaisser, ce qui diminue le travail respiratoire global du patient. Elle peut s’avérer extrêmement bénéfique pour les patients à risque élevé d’insuffisance ventilatoire.

Correction de l’hypoventilation ou de l’hypercapnie.

La correction de l’hypoventilation ou de l’hypercapnie est de loin le motif le plus courant pour le recours à la VNI. La ventilation en pression positive continue (VPPC) à cette fin est toutefois contre-indiquée, car deux niveaux de pression sont alors nécessaires pour améliorer la ventilation et l’élimination du CO₂. La VNI bi-niveau peut aider les poumons à gagner en volume et à accroître l’efficacité de chaque respiration, en éliminant le CO₂. Le BPAP est efficace lorsque la respiration du patient ne suffit pas à éliminer le CO₂ et que le taux de celui-ci commence à augmenter. Mais n’oubliez pas qu’avec la VNI, les patients doivent être éveillés et avoir encore une commande respiration intacte.

De plus, les deux niveaux de pression contribuant à un volume courant plus important diminuent l’effort musculaire qu’un patient doit fournir pour obtenir ce volume. Pour les patients présentant des signes d’augmentation du travail respiratoire, cet effet est essentiel pour augmenter l’efficacité de la respiration et diminuer le risque d’insuffisance ventilatoire.