Déterminer les bons paramètres à ajuster

Lorsqu’il est question d’oxygénation et de ventilation, deux paramètres peuvent généralement corriger le problème décelé à la gazométrie. En général, s’il faut modifier les paramètres du respirateur, le prestataire de soins fait un seul changement et attend les résultats de la nouvelle gazométrie avant d’effectuer d’autres changements. Voici donc la question la plus importante : quel est le paramètre le plus approprié à modifier?

Les deux options sont-elles équivalentes? Dans de rares cas, il est possible d’ajuster l’un ou l’autre des paramètres. En général, l’un des deux paramètres est préférable. Le manuel a présenté tous les types de situations et il est temps de mettre vos connaissances à profit pour savoir comment prendre des décisions éclairées pour vos patients.

Problèmes de ventilation : FR ou Vc

Si le pH est anormal et que vous essayez de le rééquilibrer en augmentant ou en diminuant la pCO₂, vous savez que le Vc et la FR sont deux paramètres qui influencent la quantité de CO₂ éliminé à chaque expiration. Cela dit, quel changement convient le mieux?

La réponse dépend du réglage actuel du respirateur. Vous souvenez-vous des seuils sécuritaires pour la FR? En temps normal, les prestataires de soins médicaux ayant des connaissances de base sur les respirateurs doivent régler une FR de départ comprise entre 14 et 18 resp./min. Il est recommandé de ne pas dépasser 24 resp./min sans l’avis d’un médecin ou thérapeute respiratoire autorisé en raison de l’incidence sur le temps nécessaire à l’expiration et du risque de provoquer un asynchronisme. Si la FR est supérieure à 14 resp./min, mais inférieure à 18 resp./min, il est possible de l’augmenter ou de la diminuer en toute sécurité en respectant les seuils de 10 à 24 resp./min.

Pensez maintenant à vos seuils de volume courant. Ce paramètre peut être ajusté avec une très grande exactitude. Les prestataires de soins ayant des connaissances de base sur les respirateurs peuvent utiliser un volume courant sécuritaire de 6 à 8 ml/kg. Rappelez-vous qu’il ne faut jamais dépasser le seuil maximal de 8 ml/kg. En vous fondant sur votre connaissance du poids idéal et des seuils de volume courant sécuritaire calculés, vous devez comparer le volume courant insufflé aux seuils calculés. Avez-vous une marge de manœuvre pour remédier au problème? Si c’est le cas, la modification du volume courant est une bonne option. Cependant, si vous vous trouvez à l’une ou l’autre de ces limites, il n’est pas possible de modifier le volume courant pour remédier au problème.

Problèmes d’oxygénation : FiO₂ ou PEP?

Lorsqu’il faut modifier la FiO₂ ou la PEP, il faut tenir compte de l’incidence de l’une ou l’autre de ces valeurs sur l’organisme. N’oubliez pas qu’un taux élevé d’oxygène peut provoquer des lésions pulmonaires et qu’il faut toujours viser la FiO₂ la plus basse pour maintenir une SpO₂ supérieure à 92 % et une pO₂ normale (80-100 mmHg). Une FiO₂ supérieure à 0,5 peut entraîner des lésions pulmonaires à cause de l’oxygène (voir le chapitre 2).

Pour la PEP, il existe un seuil minimal absolu de 5 cmH₂O; il ne faut jamais diminuer la PEP en dessous de ce seuil. Inversement, une augmentation trop importante de la PEP peut avoir un impact négatif sur l’organisme. Vous vous souvenez du chapitre 2? Nous avons expliqué comment des niveaux élevés de PEP peuvent avoir une incidence négative sur la compliance des poumons, tout comme c’est le cas des ballons qui ont déjà été gonflés par pression et ont perdu de leur élasticité, de sorte qu’ils ne peuvent plus se gonfler aussi facilement. Une PEP élevée entraîne également une augmentation de la pression dans les alvéoles qui, en plus du volume ou de la pression supplémentaire appliquée à chaque respiration, peut faire dépasser le niveau de pression sécuritaire et exposer les poumons à un risque de barotraumatisme. La pression doit impérativement demeurer en dessous de 35 cmH₂O; plus elle est basse, mieux c’est.

La PEP augmente également la pression dans le thorax, qui outre les poumons, abrite également le cœur et des vaisseaux importants comme l’aorte et la veine cave. L’augmentation de la pression intrathoracique augmente également la pression exercée sur ces vaisseaux. Une telle pression peut provoquer une compression du cœur, ce qui diminue le retour du sang et l’efficacité du pompage. Les termes médicaux associés à ces situations sont le retour veineux et la fraction d’éjection du cœur. Les deux circonstances ont des répercussions sur la tension artérielle.

Lorsqu’on sélectionne la FiO₂ ou la PEP comme paramètre à modifier, un bon principe de base pour traiter l’hypoxie est d’augmenter la FiO₂ jusqu’à tendre vers une valeur de 0,50, puis d’augmenter lentement la PEP de 1 à 2 cmH₂O jusqu’à atteindre un niveau modéré (10 à 12 cmH₂O) pour faciliter l’oxygénation. Si l’hypoxie persiste, il faut continuer à augmenter la FiO₂. N’oubliez pas de consulter un médecin ou le professionnel de la santé le plus responsable s’il faut une PEP plus élevée et une FiO₂ supérieure à 0,50.

Lors de la diminution de la FiO₂, il faut procéder à l’inverse. Diminuez la FiO₂ jusqu’à ce qu’elle soit inférieure à 0,5; ensuite, diminuez lentement la PEP jusqu’à obtenir environ 8 cmH₂O avant de diminuer à nouveau la FiO₂.

À tout moment, si l’augmentation de la PEP entraîne une baisse de la pression artérielle en dessous des seuils acceptables (20 % en dessous des valeurs initiales), ramenez-la à la valeur précédemment consignée et ajustez la FiO₂ pour atteindre la SpO₂ cible.

Revenons à notre exemple…

Patient | 7,31/57/68/24

Supposons que le patient est ventilé en volume contrôlé. Les paramètres sont les suivants : FR de 16 resp./min, V_c de 420 ml, PEP de 5, FiO₂ de 0,5. Le poids idéal calculé est de 52 kg.

Quels sont les paramètres les plus propices à ajuster pour résoudre les problèmes de pH acide, de pCO₂ élevée et d’O₂ faible?

Vous pouvez augmenter la FR, car elle n’est qu’à 16 resp./min et peut être augmentée en toute sécurité jusqu’à atteindre 24 resp./min. Une telle modification est appropriée.

Quant au Vc de 420 ml, on peut le comparer aux seuils sécuritaires de 6 et 8 ml/kg de poids corporel. Le volume courant sécuritaire pour une personne de 52 kg se situe entre 312 et 416 ml. Le volume est donc dans les valeurs les plus élevées, près du seuil de 8 ml/kg. Dans ce cas, on ne peut augmenter le Vc pour favoriser l’évacuation du CO₂ et la correction de la gazométrie. La modification serait donc inappropriée.

Qu’en est-il de la faible pO₂? La PEP est de 5 et la FiO₂ est de 0,5. La PEP correspond au seuil minimal et il est possible d’augmenter cette valeur. Avant de prendre cette décision, il est recommandé de vérifier la FiO₂.

Qu’en est-il de la FiO₂? Bien qu’il soit possible d’augmenter la FiO₂ jusqu’à 1,0, des dommages dus à l’oxygène peuvent se produire à des niveaux supérieurs à 0,50. Dans ce cas, une modification de la PEP serait une option préférable.

Cependant, une mise en garde s’impose : Il est clair qu’il faut remédier à l’hypoxie sévère. Toutes les cellules ont besoin d’oxygène pour survivre. La FiO₂ a un effet rapide en quelques respirations, tandis que la PEP commence à agir pleinement environ après une heure. En cas d’hypoxie modérée à sévère (pO₂ inférieure à 60 mmHg), augmenter la FiO₂ pour obtenir des résultats immédiats tout en augmentant la PEP, puis réduire la FiO₂ lorsque la SpO₂ se rétablit serait la solution la plus convenable. Dans ce cas, l’hypoxie n’est que légère (60-79 mmHg), de sorte qu’augmenter la PEP pourrait suffire tant que la SpO₂ demeure supérieure à 92 %. Au besoin, vous pouvez également augmenter légèrement la FiO₂ pendant que l’augmentation de la PEP commence à agir, puis diminuer la FiO₂ lorsque la SpO₂ s’améliore suffisamment.

Vous comprenez jusqu’à présent? Il ne reste plus qu’une question à aborder…