Contre-indications de la ventilation non invasive

Les contre-indications de la ventilation non invasive (VNI) découlent du fait que l’interface est un masque étroitement ajusté qui ne scelle pas les voies respiratoires. Voici les principales :

• Diminution ou perturbation de l’état de conscience
• Estomac plein et risque d’aspiration
• Perturbation de la commande respiratoire
• Trauma facial ou incapacité d’assurer l’étanchéité du masque

Si le patient n’est pas en mesure de protéger ses propres voies respiratoires (en les maintenant ouvertes, en toussant ou en avalant lorsque c’est nécessaire), il est impossible de le mettre sous BPAP. La VNI pousse l’air dans les voies respiratoires supérieures (VRS) au lieu de l’envoyer directement dans la trachée scellée, comme dans le cas d’un tube endotrachéal doté d’un ballonnet pour assurer l’étanchéité. Lorsque l’air est poussé dans les VRS, la majeure partie se rend jusqu’aux poumons, mais un certain pourcentage descend dans l’œsophage jusqu’à l’estomac. La présence d’air dans l’estomac augmente le risque d’aspiration et de vomissements. L’aspiration désigne le fait que de la vomissure ou du contenu de l’estomac remonte dans l’oropharynx et tombe dans les voies respiratoires pour finir dans les poumons. Les patients sous VNI présentent un risque élevé d’aspiration de vomissure ou d’autres matières étrangères.

Dans les traitements par VNI, on utilise un masque facial étroitement ajusté plutôt qu’un tube endotrachéal qui passe entre les cordes vocales. Le tube endotrachéal (TET) permet de créer une parfaite étanchéité en passant entre les cordes vocales. Il est muni d’un ballonnet qui se gonfle pour sceller complètement la trachée.

À l’inverse, le masque ne forme pas une parfaite étanchéité, car même s’il est habituellement ajusté très étroitement au visage, il reste toujours de petits espaces, et tout mouvement du visage peut alors causer des fuites.  Il faut aussi comprendre que le masque ne permet pas de « protéger » complètement les voies respiratoires. En effet, la trachée n’est pas bouchée et reste en communication avec l’oropharynx, mais si on utilisait un tube endotrachéal (TET), le ballonnet permettrait de bien la sceller.

En contexte de VNI au moyen d’un masque, cette communication ouverte entre la trachée et l’œsophage constitue la principale préoccupation, car l’application de pression risque de pousser la vomissure et le contenu de l’estomac du patient jusque dans les poumons si le masque est maintenu en place pendant qu’il vomit. Le risque d’aspiration est très élevé en contexte de ventilation non invasive. Si un patient vomit quand la VNI est en place, l’aspiration est presque inévitable. La ventilation non invasive n’est pas indiquée si l’état de conscience du patient est perturbé, car cette perturbation pourrait : (a) influencer le réflexe nauséeux du patient et (b) influencer la capacité du patient à retirer le masque s’il ressent le besoin de vomir. Puisque l’aspiration est si préoccupante en contexte de VNI, ce traitement n’est pas utilisé pour les patients qui ont l’estomac plein. D’ailleurs, les patients sous VNI sont habituellement maintenus à jeun pendant le traitement.

La perturbation de la commande respiratoire est également un enjeu en contexte de VNI. Seul le BPAP peut être utilisé pour augmenter les respirations spontanées que le patient déclenche lui-même. Il ne peut acheminer manuellement une respiration puisqu’il ne constitue pas un système scellé. Donc si le patient ne peut respirer correctement par lui-même, on ne peut le mettre sous VNI. Des respirations agoniques ou une lésion neurologique perturbant la respiration spontanée sont deux exemples classiques d’une commande respiratoire inadéquate.

L’incapacité à créer une étanchéité efficace avec un masque est un enjeu considérable de la ventilation non invasive. Nous avons déjà vu les problèmes associés aux fuites et la nécessité de sceller étroitement les interfaces non invasives. Lorsqu’on pousse de l’air dans le nez et la bouche d’un patient au moyen d’un masque, il est primordial de le sceller hermétiquement. Toute situation pouvant avoir un effet sur la capacité du masque à rester étroitement scellé au visage du patient devient problématique. Un patient devient inadmissible à la VNI s’il a un trauma facial pouvant compromettre l’étanchéité du masque ou pouvant être aggravé par la pose d’un masque étroitement scellé. Même les barbes, les petits mentons ou les gros nez peuvent compliquer la création d’une parfaite étanchéité. De plus, tout saignement ou trauma dans les voies respiratoires supérieures nécessitant de les contourner exige une intubation endotrachéale.