Consolidation des apprentissages : étude de cas

Vous êtes responsable d’un patient au début de votre quart. Il est intubé et ventilé en pression contrôlée. Voici les réglages du respirateur :

• FR de 20 resp./min
• PC de 16 cmH₂O
• T_i de 1 s
• PEP de 10 cmH₂O
• FiO₂ de 0,4

Lorsqu’elle vous remet le rapport, l’infirmière vous informe qu’elle a reçu le résultat de la gazométrie artérielle effectuée il y a 10 minutes, qui est de 7,47/38/115/30. Analysons ensemble le cas.

Question 1 : Que peut-on corriger dans les résultats de la gazométrie artérielle par la ventilation mécanique?

Le principal objectif du traitement acido-basique est de rééquilibrer le pH. La ventilation peut seulement agir sur le taux de CO₂. Quant au HCO₃, il est régulé par les reins.

Question 2 : Incidence des paramètres de ventilation sur les valeurs de la gazométrie artérielle

La FiO₂ et la PEP influencent la pO₂, tandis que la FR et le Vc agissent directement sur le taux de CO₂ et indirectement sur le pH.

Question 3 : Quels sont les problèmes liés à la gazométrie artérielle, le cas échéant?

En examinant la gazométrie artérielle, vous constatez que le patient présente un pH anormal, une pCO₂ normale et un taux de HCO₃ anormal. La saturation en oxygène est également anormale. Il n’y a pas de solution pour le taux de HCO₃, mais vous pouvez tenter d’équilibrer le pH en modifiant le taux de CO₂ et en corrigeant la saturation en oxygène pour la ramener à la normale.

Question 4 : Quels paramètres peut-on modifier pour résoudre le problème?

Examinons d’abord les problèmes de ventilation. Le pH est alcalin en raison d’un taux élevé de bicarbonates. Il faut rétablir un pH normal et le seul moyen de le faire avec un respirateur est d’ajuster la quantité de CO₂ éliminé pour que l’état alcalin revienne à la normale. Vous ne voulez pas obtenir un taux basique plus élevé; vous devez augmenter le taux d’acide. Pensez à l’analogie de l’eau dans le bateau et rappelez-vous que le CO₂ équivaut à l’acide. Il faut que le taux de CO₂ (taux d’acidité) augmente pour que le pH revienne à la normale. Comment faire en sorte que le niveau de l’eau augmente dans le bateau? Écoper plus lentement ou utiliser un seau plus petit. Il est donc possible de diminuer la FR ou le volume courant sur le respirateur.

N’oubliez pas cependant que vous êtes en train de ventiler en pression contrôlée! Comment ajuster le volume courant dans ce cas? Quel est le lien entre pression et volume? Si vous pensez qu’il faut diminuer la pression appliquée pour obtenir un volume courant plus faible, bien vu! Rappelez-vous que si vous gonflez un ballon avec une pression d’air plus faible, il sera gonflé à un volume plus faible. La pression équivaut au volume lorsque tous les autres paramètres restent inchangés.

Ainsi, pour résoudre les problèmes de ventilation (correction du pH par ajustement de la pCO₂), vous pouvez diminuer la FR ou la pression contrôlée.

Penchons-nous maintenant sur les problèmes d’oxygénation. La pO₂ du patient est de 115 mmHg. La valeur normale se situe entre 80 et 100 mmHg. Il y a donc trop d’oxygène dans le sang du patient. La FiO₂ et la PEP agissent sur la saturation en oxygène, donc il est possible de la réduire en diminuant l’une ou l’autre de ces deux valeurs.

Question 5 : Quels changements seraient les plus appropriés?

Examinons les options ci-dessus et déterminons quel changement est le plus adéquat en tenant compte de la gazométrie artérielle.

Voici les réglages du respirateur :

• FR de 20 resp./min
• PC de 16 cmH₂O
• T_i de 1 s
• PEP de 10 cmH₂O
• FiO₂ de 0,4

Quels sont les éléments qui vous manquent pour déterminer s’il faut changer la FR ou la PC? Si vous avez répondu le volume courant et les renseignements sur le patient, bien joué!

Supposons que vous avez calculé le poids idéal et le Vc (6 à 8 ml/kg). Vous savez que les valeurs sécuritaires du Vc sont les suivantes :

• 6 ml/kg correspondant à 420 ml
• 7 ml/kg correspondant à 490 ml
• 8 ml/kg correspondant à 560 ml

L’écran du respirateur affiche un volume courant d’environ 550 ml. La FR se situe dans les valeurs sécuritaires comprises entre 10 à 24 resp./min. La FR et le Vc peuvent être diminués en toute sécurité à ce stade. Cependant, il faut choisir une seule option.

En gardant à l’esprit les risques de lésions pulmonaires induites par la ventilation et les objectifs de réduction du barotraumatisme et du volutraumatisme, le changement le plus pertinent serait de diminuer le Vc par rapport à sa valeur actuelle (environ 8 ml/kg). Pour ce faire, il faut diminuer la pression contrôlée.

Qu’en est-il de la saturation élevée en oxygène? Selon les réglages actuels du respirateur, la PEP est de 10 et la FiO₂ de 0,4. La FiO₂ est inférieure au seuil de 0,5, mais la PEP se situe dans des valeurs élevées. Bien que l’un ou l’autre réglage puisse être ajusté, étant donné que la PEP est plus élevée et que la FiO₂ est en dessous de la limite, un prestataire de soins diminuerait probablement la PEP.

Néanmoins, il existe une option supplémentaire. Si les respirations du patient dépassent la FR programmée, que ce dernier est stable et qu’il n’a nullement besoin de grandes quantités de médicaments ou de perfusions, il serait assez stable pour qu’on essaie de passer à la ventilation spontanée avec aide inspiratoire (VSAI) au lieu de poursuivre la ventilation en pression contrôlée et de simplement diminuer les réglages. N’oubliez pas que la gazométrie artérielle révèle une surventilation. Si l’évolution de la maladie ralentit et que le patient manifeste une volonté de respirer de manière autonome, il faudrait diminuer la sédation de sorte qu’il puisse prendre des respirations régulières. On pourrait donc tenter de passer à la VSAI. Restez au chevet du patient pendant environ 10 minutes et vérifiez si sa respiration est d’au moins 14 à 20 resp./min avec un volume courant adapté à son poids idéal. Si ce n’est pas le cas, réactivez le mode contrôlé et apportez les modifications nécessaires. Étudiez la possibilité de diminuer légèrement la sédation afin de tenter la VSAI à un autre moment. Si le patient semble respirer avec une FR et un Vc adaptés à ses besoins, évaluez de nouveau la gazométrie artérielle après 30 minutes et confirmez si elle est normale ou s’il y a surventilation. Il ne faut jamais que la ventilation soit insuffisante et le taux de CO₂ ne doit pas augmenter après un tel changement.

Question 6 : Dans quelle mesure doit-on modifier les paramètres?

Les deux changements jugés les plus adéquats sont les suivants :

• diminuer le Vc en diminuant la PC
• diminuer la PEP

Diminuer le volume courant. Le Vc avoisine actuellement 8 ml/kg, mais vous voulez l’abaisser à 7 ml/kg. Par conséquent, essayez de diminuer la pression contrôlée à 2 cmH₂O, puis vérifiez le volume courant que reçoit le patient. S’il y a lieu, vous pouvez augmenter ou diminuer la pression contrôlée pour atteindre un Vc de 7 ml/kg.

Diminution de la PEP. Le prestataire de soins diminuera probablement la PEP de 2 cmH₂O et par la suite la FiO₂, si la SpO₂ ou la pO₂ dépasse les valeurs ciblées. Les ajustements à la PEP sont généralement effectués une fois par jour, car ils font effet lentement (et doivent être réévalués). C’est pourquoi l’ajustement de la FiO₂ est la deuxième option s’il y a lieu, car il peut être effectué fréquemment au besoin.