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1 Évaluation complète de l’état de santé subjectif

Évaluation complète de l’état de santé subjectif

L’évaluation complète de l’état de santé subjectif fait référence à l’anamnèse. Cette évaluation offre une vue d’ensemble de l’état de santé et des problèmes de santé actuels ou antérieurs du patient. Vous devez la réaliser en interrogeant le patient comme le montre la figure 1.1, en lui posant des questions et en l’écoutant.

Infirmier assis, une planchette à pince en main, interrogeant une patiente lors d’une évaluation de santé.

Figure 1.1 : Infirmier interrogeant une patiente

Les renseignements sont souvent donnés verbalement ou selon la convenance du patient. Ils sont parfois recueillis au moyen d’un formulaire normalisé rempli par ce dernier. Dans certains cas, des informations peuvent être communiquées par un membre de la famille, un ami ou un autre professionnel de la santé si le patient n’est pas en mesure de répondre.

Points à prendre en considération

Les patients sont parfois accompagnés d’un partenaire de soins. Les partenaires de soins sont les membres de la famille et les amis qui participent aux soins du patient. Il peut vous arriver d’entendre « aidants naturels » ou « aidants familiaux », mais le terme « partenaires de soins » se veut plus inclusif et souligne leur énergie, leur travail et l’importance de leur rôle.

L’évaluation complète de l’état de santé subjectif fait partie de l’évaluation initiale, la première étape de la démarche de soins infirmiers (évaluation initiale, analyse, diagnostic, planification, intervention et réévaluation) illustrée à la figure 1.2.

Met en évidence la place de l’évaluation complète de l’état de santé subjectif dans la démarche de soins infirmiers. La démarche de soins infirmiers comprend l’évaluation initiale, l’analyse ou le diagnostic, la planification, l’intervention et la réévaluation.

Figure 1.2 : La démarche de soins infirmiers

Comme le montre la figure 1.2, la phase d’évaluation initiale de la démarche de soins infirmiers consiste à recueillir des données subjectives (renseignements fournis par le patient) et des données objectives (renseignements recueillis à l’examen physique). Le tableau 1.1 propose un survol des données subjectives et objectives avec des exemples. Cet ouvrage porte sur la collecte de données subjectives au cours de l’évaluation complète de l’état de santé subjectif.

Données Exemple
 

Subjectives

Information fournie volontairement par le patient ou en réponse à vos questions.
  • Le patient explique : « J’ai une éruption cutanée sur la cheville et la jambe depuis deux semaines. »
  • Le parent indique : « Mon fils de huit mois a de la difficulté à respirer. »
  • Le patient consulte pour une diarrhée qui dure depuis 10 jours.
  • Le patient indique : « J’ai mal au ventre. »
 

Objectives

Renseignements obtenus par observation à l’évaluation physique et grâce aux résultats d’analyses de laboratoire et de diagnostic.
  • Vous observez qu’un patient présente une éruption cutanée rouge vif sur la face dorsale du pied, la malléole latérale et la face antérolatérale de la jambe.
  • Vous observez que le patient assis est penché vers l’avant, qu’il respire rapidement et a les yeux écarquillés.
  • Vous mesurez sa pression artérielle et notez qu’elle est de 112/84 mm Hg et que son pouls est de 84 battements par minute.
  • Résultats des analyses de laboratoire : kaliémie de 4,0 mmol/L, glycémie à jeun de 4,8 mmol/L.
  • Rapport de radiographie thoracique : Poumons clairs d’aspect normal. Aucun signe de pneumonie ou d’œdème pulmonaire.

Tableau 1.1 : Survol des données subjectives et objectives avec exemples

Comme l’indique le mot « subjectif », ce type de données fait référence aux renseignements transmis volontairement par le patient ou en réponse à vos questions. Les données subjectives peuvent inclure des précisions sur les signes et symptômes. Ainsi, les symptômes correspondent à ce que ressent le patient, comme le montre la figure 1.3 (p. ex., nausée, douleur ou fatigue). Les symptômes vous sont inconnus à moins que le patient ne vous en parle. Les signes correspondent à ce que le professionnel de la santé peut observer, notamment une éruption cutanée, une ecchymose ou de la sueur, comme le montre la figure 1.3. Bien que vous puissiez observer des signes, le patient vous fournira aussi des données subjectives lors de l’évaluation. Par exemple, l’éruption cutanée est autant une donnée subjective qu’objective, car le patient peut vous en parler, mais vous pouvez également l’observer. En revanche, si le patient ajoute ressentir des démangeaisons, il s’agit d’une donnée subjective et donc d’un symptôme, car vous ne pouvez pas observer ce qu’il ressent.

 

À gauche, une personne assise qui se dit : « J’ai mal ». À droite, la même personne assise, une ecchymose visible sur le bras.
Figure 1.3 : Distinction entre un symptôme et un signe

Questionnaire

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Évaluation complète de l’état de santé subjectif Droit d'auteur © 2023 par Évaluation complète de l’état de santé subjectif est sous licence License Creative Commons Attribution - Partage dans les mêmes conditions 4.0 International, sauf indication contraire.

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